Archive pour le mot-clef ‘épidémiologie’

Les spécialistes de la prévalence

mardi 12 décembre 2017

Une hypothèse concerne l’avenir, un fait concerne le passé. Entre les deux il y a l’expérimentation.

Si je dis que telle mesure va faire diminuer la prévalence d’une maladie, c’est une hypothèse. Si j’expérimente cette mesure et que la prévalence baisse, il faut alors introduire une nouvelle distinction entre corrélation et causalité. La maladie peut avoir baissé parce que l’hypothèse était juste, mais elle peut avoir baissé pour plusieurs autres raisons parmi lesquelles se trouvait ou non mon hypothèse.

En bref,  mon hypothèse était fausse ou irréaliste si la maladie persiste et mon hypothèse était peut-être juste si la maladie a disparu ou diminué.

Ainsi, la médecine peut prétendre qu’elle a joué un rôle dans la disparition de la peste et de la variole, car les maladies ont disparu, mais il lui est difficile de prétendre qu’elle a joué un rôle dans le diabète de type 2 ou dans la grippe, car elles sont en augmentation ou en stagnation. Une étude plus détaillée montre que la médecine n’a joué aucun rôle dans la disparition de la peste, mais qu’elle a joué un rôle majeur dans la disparition de la variole grâce au vaccin.

Dans une société où la mercatique domine largement la science, le raisonnement fonctionne à contre-courant : les constats présents et les spéculations sur l’avenir sont bien plus nombreux que l’analyse des faits passés.  Une logique marchande n’utilise pas les données pour confirmer ou infirmer une hypothèse passée, mais toujours pour vanter une action future. Au lieu de dire, c’est parce que la variole a disparu que j’ai été efficace ou parce que la grippe persiste que j’ai été inefficace, on dit, c’est parce que l’hypertension augmente que je vais être efficace.

On peut connaître avec assez de précision la part de mercatique et la part de science dans un article en comparant le nombre de ligne consacrées à relater la gravité du problème à celui des lignes consacrées à l’analyse des actions passées. Dire que la grippe ou le cancer sont des fléaux ne suffit pas à justifier les réflexions et hypothèses qui vont suivre. Dire que telle chirurgie a fait baisser la mortalité, que telle vaccination a eu peu d’impact ou que tel dépistage est ininterprétable ont plus de pertinence pour induire de nouvelles hypothèses et actions.

Lorsque les diabétologues vantent leur importance en disant que la prévalence du diabète de type 2 sera de 35% en 2050, ils peuvent être considérés comme des spécialistes de la prévalence, mais difficilement comme des experts du diabète. C’est un peu comme si un marchand d’avion disait qu’il faut acheter son avion parce qu’il a réellement pris conscience que les crashs sont trop nombreux.

Références

Mathématique des fusillades et des années de vie

jeudi 19 octobre 2017

Une énième fusillade aux USA vient de provoquer la mort d’une soixantaine de jeunes adultes et a fait de nombreux blessés. Nous pouvons estimer grossièrement la perte entre 3000 et 4000 années-qualité de vie.

Une année-qualité de vie (AQV) est une année de vie multipliée par le pourcentage de pleine faculté de vivre estimé par la personne, son entourage et les médecins. Une AQV représente, par exemple, deux années de vie à 50% de ses pleines facultés, ou cinq années de vie à 20%. Méthode simple et rationnelle pour évaluer le gain d’une action de santé publique ou estimer la perte lors d’une épidémie ou d’une catastrophe.

Ainsi le nombre d’AQV perdues ou gagnées est le produit des chiffres suivants :

  • nombre de victimes ou de patients ;
  • différence entre l’espérance de vie à la naissance et l’âge moyen des personnes concernées ;
  • pourcentage des facultés résiduelles, c’est-à-dire : 1 – le pourcentage de handicap.

Le résultat est d’autant plus élevé que les victimes ou bénéficiaires sont jeunes et nombreux. Prenons quelques exemples de gains annuels d’AQV par des actions sanitaires menées en France :

  • Vaccin contre la poliomyélite : 150 000
  • Vaccin contre la méningite à méningocoque : 800
  • Vaccin contre la grippe 3 000.
  • Chirurgie des cancers d’adultes : 120 000
  • Pharmacologie des cancers de l’adulte : 30 000
  • Pharmacologie des cancers de l’enfant : 60 000

Sur le même modèle, on peut calculer des pertes annuelles d’AQV en France :

  • Accidents de la route: 180 000
  • Homicides : 40 000   (600 000 aux USA)
  • Tabac: 700 000

De façon encore plus froide, on peut évaluer l’efficacité d’une action sanitaire en divisant son coût total par le nombre d’AQV gagnées :

  • Vaccin contre la polio : 40 € (soit 6 millions € pour 150 000 AQV gagnées)
  • Vaccin contre la grippe : 400 000 €
  • Pharmacologie des cancers de l’adulte : 65 000 €

Enfin, de façon volontairement plus cynique, on peut inversement estimer ce qu’a fait gagner au PIB annuel chaque AQV perdue par les ventes d’armes, de tabac ou de véhicules et d’essence.

  • Tabac en France : 30 000 €
  • Accident de la route en France: 1 200 000 €
  • Homicide aux USA : 17 000 € (10 milliards € de chiffre d’affaires de ventes d’armes pour 600 000 AQV perdues)

Nous découvrons avec surprise que ce sont deux vaccins qui détiennent les records de la moins coûteuse et de la plus coûteuse des AQV gagnées. Par contre nous constatons, sans surprise, que la plus rentable des AQV perdues est celle de l’automobile, bien loin devant le tabac. Enfin, un homicide aux USA n’est pas aussi rentable qu’on aurait tendance à le croire !

Nous connaissions déjà la misère intellectuelle et idéologique du lobby des armes, nous découvrons son misérabilisme.

Références

Pharmacologie du suicide

vendredi 17 avril 2015

La dépression est une entité médicale qui n’a jamais obtenu de définition satisfaisante. L’imipramine a été le premier médicament considéré comme actif pour améliorer l’humeur,  cette molécule a inauguré la grande famille des antidépresseurs dits « tricycliques ». D’autres familles ont suivi, basées sur de subtils réductionnismes de la chimie synaptique : inhibiteurs de la monoamine-oxydase, inhibiteurs de la capture de l’adrénaline ou de la sérotonine.

Plusieurs de ces médicaments, en conformité avec les prévisions théoriques, ont pu modifier temporairement l’humeur ou son expression, mais hélas, aucun d’eux ne s’est montré vraiment plus efficace qu’un placebo pour changer le cours des dépressions à moyen et long terme.

Cet échec vient du fait que la dépression n’est pas une entité isolée. La dépression médicale la mieux établie et la plus fréquente est la phase dépressive de la maladie bipolaire, et il existe des dépressions unipolaires psychotiques plus rares. Dans le premier cas, les antidépresseurs sont inefficaces et dangereux, ils majorent le risque de suicide. Dans le deuxième cas, les antidépresseurs ne sont qu’un traitement d’appoint difficile à évaluer.

Ces médicaments majorent également le risque de suicide quand ils sont utilisés comme traitement de la multitude des « non-maladies » nommées dépressions, particulièrement chez les adolescents.

Les antidépresseurs sont donc des médicaments inutiles et/ou dangereux dans le traitement de la grande majorité des dépressions majeures et mineures. Mais pour ne pas heurter la normativité des médecins et de leurs patients, il convient d’être beaucoup plus concret pour les convaincre que ces propos ne sont ni péremptoires ni répréhensibles.

La meilleure définition d’une dépression médicale grave de type bipolaire ou unipolaire repose sur le risque élevé de suicide. Tout clinicien, soignant un patient à l’humeur dépressive, a donc comme priorité principale d’empêcher le suicide qui est logiquement considéré comme l’échec médical absolu.

La réflexion clinique dans des pathologies de cette complexité où notre méconnaissance reste forte, doit parfois se résumer à regarder les chiffres les plus simples de la façon la plus triviale.

Les antidépresseurs ont été découverts, il y a un demi-siècle, et dans les pays où ils sont utilisés, le taux de suicide a augmenté de 60%.

Avec des chiffres aussi brutaux, comment peut-on encore fabriquer des preuves moléculaires sophistiquées et des discours psychiatriques alambiqués autour de la dépression ? Lorsque le symptôme qui définit à la fois la gravité de la maladie et signe l’échec médical présente une augmentation aussi faramineuse de son incidence.

Je suis toujours stupéfait de la carence épidémiologique dans laquelle baigne la pharmacologie psychiatrique et particulièrement celle du suicide.

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Les maladies ont un genre

lundi 10 février 2014

En dehors des maladies liées à un organe sexuel (sein, prostate, ovaire, testicule, etc.), il est intéressant, pour la recherche fondamentale et clinique, de considérer l’épidémiologie en fonction du sexe.

Ainsi, une différence de répartition peut expliquer l’influence d’une hormone sur la physiopathologie d’une maladie, mais peut aussi révéler d’autres faits surprenants de nos approches médicales.

L’exemple des maladies cardio-vasculaires est instructif. Quelques études révèlent que le diagnostic de maladies coronaires est souvent retardé, voire négligé, chez beaucoup de femmes. L’a priori de la plus grande fréquence de ces maladies chez les hommes serait en grande partie injustifié. Cette discrimination ne s’arrête pas là, puisque le traitement lui-même n’est pas identique pour les deux sexes. Les angioplasties sont plus souvent pratiquées chez les hommes ! Est-ce que les cardiologues considèrent cette intervention comme plus virile, puisqu’il s’agit d’un acte de plomberie consistant à déboucher ou dilater une coronaire ? Heureusement, cette discrimination n’a pas de conséquence, car la mortalité est la même dans les deux sexes. Certains avaient déjà noté que les angioplasties n’avaient pas d’effet sur la mortalité, voilà qu’une inconsciente discrimination de genre peut en apporter la preuve !

Pour les maladies psychiatriques, la ségrégation a longtemps été farouche, les diagnostics avaient une simplicité binaire : folie pour les hommes et sorcellerie pour les femmes. Ensuite,  on a longtemps crue la schizophrénie plus fréquente chez les hommes. En réalité, cette maladie touche autant les femmes, elle diffère cependant par une plus grande fréquence de formes moins sévères et plus tardives.

Quant aux maladies auto-immunes, l’énorme différence ne peut pas venir d’un a priori sexiste. Les principales d’entre elles, comme la polyarthrite rhumatoïde, la thyroïdite ou le lupus concernent 90% de femmes pour 10% d’hommes. Connaissant le caractère parfois très invalidant de ces maladies, il faut se réjouir d’être un homme.

Le cancer du poumon, longtemps réservé aux hommes, est devenu bisexué, en raison du tabagisme féminin. C’est ici l’occasion de constater qu’une libération peut conduire à une addiction ! Cette « libération » contribue à diminuer l’écart d’espérance de vie qui reste toujours favorable aux femmes. Il faudra sans doute voir les femmes accéder à plus d’alcool, à plus de métiers du bâtiment, de la mine ou de la métallurgie, pour éliminer le genre dans la durée de vie. A moins qu’il y ait une cause véritablement intrinsèque, sachant que la testostérone est un immunosuppresseur susceptible de favoriser les infections et les cancers.

Bref, malgré de nombreux a priori médicaux, désormais combattus, la compréhension de certaines maladies ne pourra échapper au critère du genre. Il est important d’affirmer et d’affiner notre connaissance de ces différences, afin de mieux lutter contre les inégalités.

Références

La troisième transition épidémiologique

lundi 28 octobre 2013

Une « pathocénose » désigne l’ensemble des maladies et de leurs manifestations dans une société, à une époque donnée. La pathocénose d’une ville du XXI° siècle diffère de celle d’un village du Moyen Âge.

Certaines transformations ont bouleversé la pathocénose. Au Néolithique, l’élevage a provoqué les épidémies d’origine animale (grippe, tuberculose, etc.). La sédentarisation et l’augmentation de taille des groupes sociaux ont majoré la contamination fécale. L’alimentation et bien d’autres facteurs ont contribué à ce bouleversement, nommé « première transition épidémiologique ».

La deuxième transition épidémiologique correspond à l’exode rural des XIX° et XX° siècles où la population urbaine est passée de 5% à 95% ! Disparition du contact avec la terre et ses parasites, lavage des aliments, disparition de la contamination fécale. L’environnement de l’homme est devenu « abiotique ».

Puis, le confort, les progrès sociaux et médicaux ont abouti à une forte diminution des morts prématurées (médicalement définies comme antérieures à l’âge de 65 ans).

Depuis un demi-siècle, nous vivons la troisième transition épidémiologique, intrinsèquement différente des précédentes. Les deux premières pathocénoses concernaient des maladies vécues par des patients qui amenaient leurs plaintes et leurs souffrances aux sorciers, guérisseurs, barbiers et médecins de leur époque.

Cette troisième transition débouche sur une pathocénose virtuelle, car les maladies qui la composent ne sont plus concrètement vécues par les patients…

Hors évènement traumatique (accident, homicide, suicide), il ne reste que trois causes de morts NON prématurées correspondant à la dégénérescence naturelle des trois systèmes vitaux : immunitaire, cardio-vasculaire et neurologique. C’est pourquoi, tout sujet, ayant eu la chance d’échapper à une mort prématurée, finira par mourir, soit d’une dégénérescence immunitaire (cancer, infection tardive), soit d’une maladie neuro-dégénérative (Alzheimer ou autre), soit d’une dégénérescence vasculaire (maladies touchant tous les autres organes en raison de l’ubiquité vasculaire).

Pour intervenir sur ces trois façons de mourir non prématurément, la médecine a été dans l’obligation d’inverser le sens de l’offre et de la demande de soins. Ce ne sont plus les patients qui viennent déposer leurs plaintes, mais les médecins qui leur en proposent de nouvelles. Les maladies de la nouvelle pathocénose sont en réalité des facteurs de risque de majoration de la dégénérescence, facteurs sélectionnés par la médecine qui en établit les normes.

Curieusement, ces nouvelles maladies virtuelles sont vécues, par de nombreux patients, comme des maladies réelles. Le déficit cognitif léger, l’excès de cholestérol, ou la cellule tumorale silencieuse ont pris la valeur existentielle de la tuberculose…

Cette troisième transition épidémiologique augure d’un bouleversement de pathocénose bien plus profond que les deux précédents.