Archive pour avril 2017

Les deux types de drogues

samedi 29 avril 2017

Les drogues sont un sujet politique rare et sporadique. Il n’est traité que lorsqu’il suscite un débat de type binaire, comme les chérissent beaucoup de zappeurs et débatteurs.  Les drogués sont-ils de vilains jouisseurs ou de fragiles victimes ? Faut-il les punir ou les aider ? La salle de shoot étant devenu le lieu ultime d’affrontements entre les outrances pénalistes et caritatives. Bref, les drogués sont-ils, comme les immigrés, les fonctionnaires, ou les financiers, la cause ou la conséquence des turpitudes de l’Histoire.

Un raisonnement dichotomique oppose les drogues licites et illicites, thérapeutiques et récréatives, dures et douces (c’est-à-dire rapidement addictive ou non), enfin, selon qu’elles induisent ou non des comportements risqués et antisociaux.

Mais, très vite, l’observation des faits conduit à interrompre tout raisonnement de type binaire.

L’alcool, qui fait partie des drogues les plus dures, et les plus inductrices de comportements risqués et antisociaux, est aussi la plus licite, la plus accessible et la plus répandue.

Les opioïdes (morphine, héroïne) qui sont les plus rapidement addictives, les plus antisociales et les plus toxiques, sont prescrite avec un grand laxisme d’indications par les médecins, ceux-là même qui sont en charge  de la prévention et du traitement des addictions.

Les benzodiazépines qui sont assez toxiques et très rapidement addictives, sont distribuées avec une légèreté déconcertante et remboursées par la sécurité sociale.

Le cannabis, essentiellement récréatif, est illicite malgré son niveau de risque en deçà des précédents.

Les amphétamines, ont été longtemps prescrites et remboursées, elles ont même été judicieusement masquées jusqu’à la récente mésaventure du Mediator.

Les antidépresseurs, inducteurs de suicides, d’addictions relativement rapides, restent abondamment prescrits et remboursés malgré leur échec thérapeutique quasi constant.

Occasion de rappeler ici que dans toutes les civilisations les drogues récréatives et thérapeutiques étaient clairement dissociées. Curieusement, la médecine est devenue, de loin, la première pourvoyeuse d’addictions. Ce commerce lucratif nous fait oublier que dans la plupart des troubles psychologiques et des pathologies  psychiatriques (hors psychoses), les thérapies comportementales sont largement supérieures aux diverses drogues licites et remboursées.

Il apparaît que la définition des drogues et leur acception publique demeurent bien vagues. Devant la difficulté d’être binaire, soyons le sans pondération, le seul véritable problème des drogues n’est pas celui de leur caractère licite ou illicite, de leur dangerosité, de leur dureté, ou de leur asocialité, il est peut-être essentiellement celui de leur remboursement…

Il n’existe que deux types de drogues, celles qui sont remboursées et celles qui ne le sont pas.

Références

Des médecines parallèles à la médecine intégrative

lundi 17 avril 2017

Auparavant, on nommait « parallèles », ces médecines qui soignaient leurs patients avec des traitements non reconnus par la faculté ou n’ayant pas fait l’objet d’essais cliniques validés par la science. Selon les postulats de la géométrie euclidienne, les parallèles n’ont aucune chance de se rencontrer.  Ni ces médecines, ni la médecine académique ne tentèrent donc jamais le moindre rapprochement, sémantiquement impossible. Deux mondes hermétiques.

Puis, ces médecines ont été nommées « alternatives ». C’était moins rédhibitoire, cela laissait au patient des choix alternatifs. Liberté d’alterner d’une médecine à l’autre en fonction des situations cliniques rencontrées. Les patients consultaient l’académie pour leurs certitudes morbides et côtoyaient les alternatives pour leurs doutes. Ils prenaient garde à ménager la susceptibilité de chacun des praticiens, afin de n’être abandonné, ni de celui qui auscultait le cœur ni de celui qui l’écoutait.

Par la suite, on a utilisé le terme de médecines « complémentaires ». Signifiant clairement au patient qu’il pouvait utiliser les différentes pratiques à sa guise, sans avoir à les dissimuler à aucun des praticiens. La seule condition étant de respecter une hiérarchie tacite entre le fondamental et le complémentaire. L’Université condescendait à ces pratiques dans l’intérêt du patient, à défaut de savoir ou de vouloir les appréhender dans l’intérêt de la science.

Mais toutes ces révisions terminologiques, n’ont pas comblé le fossé. Nul ne sait pourquoi la médecine basée sur les preuves est aussi souvent en échec, même lorsqu’elle applique des protocoles confirmés par la preuve. On ne sait pas davantage pourquoi les pratiques intuitives et empathiques sont aussi souvent efficaces, indépendamment de toute preuve. Et cela dans tous types de pathologie, des plus banales aux plus redoutables.

L’ampleur de la variabilité individuelle dans notre espèce dépasse tout ce que les sciences biomédicales peuvent découvrir par l’expérimentation. Des thérapeutiques probabilistes basées sur des études populationnelles ne seront bénéfiques qu’à 20% ou 30% des patients, alors que diverses méthodes d’autosuggestion seront tout aussi bénéfiques aux mêmes pourcentages. Nombreux sont ceux qui reconnaissent désormais cette réalité et pensent qu’il ne faut priver les patients d’aucune opportunité, même si la rationalité  n’est pas au rendez-vous.

C’est pourquoi, le nouveau terme est celui de médecine « intégrative », avec l’idée sous-jacente d’un patient global auquel il faut accorder la globalité du raisonnable et de l’intuitif. Une médecine qui tapote la main du patient et une qui fait la ponction veineuse. Une médecine qui pleure et une médecine qui saigne.

L’intégration sera complète, et ne nécessitera plus de nouveaux termes, lorsque chacun acceptera les impératifs nécessairement obtus des articles scientifiques et lorsque les universitaires en écriront moins pour laisser plus de temps au tapotage de main.

Pour les élections, prenez le nouveau médicament

mardi 11 avril 2017

En ces périodes de verbiages politiques, chacun assène sa vérité chiffrée, reprochant à l’autre camp d’avoir fait monter les mauvais chiffres (chômage, immigration, dette) ou d’avoir fait baisser les bons (pouvoir d’achat, nombre de professeurs). Ces chiffres rabâchés avec un art consommé de l’illusion, comportent tant de biais de lecture et d’interprétation que nul scientifique ne saurait y porter crédit.

Apprécier des actions, en sociologie et économie politiques, présente les mêmes difficultés qu’en médecine pour les maladies dites « chroniques », car l’évaluation ne peut se faire qu’à moyen ou long terme. Il est difficile de savoir si la délinquance est majorée par le laxisme juridique ou le chômage, comme il est difficile de savoir si un infarctus a été causé par le tabac, le cholestérol ou les gènes. Il est encore plus difficile de déterminer si une éventuelle amélioration est due à la poudre de perlimpinpin, au médicament éthique ou au cours normal de la nature. Les meilleures méthodes pour tenter d’approcher ces vérités cliniques reposent sur la plus simple des arithmétiques. On additionne les patients qui ont pris la poudre de perlimpinpin et ceux qui ont pris le médicament et on compte les années de survie. Ou bien on totalise le nombre d’infarctus dans deux groupes dont l’un est fumeur. Simpliste mais pertinent !

Cette arithmétique triviale s’applique mal aux résultats des actions politiques, car leur appréciation est hautement subjective ; par contre, on peut l’utiliser pour imputer ces résultats à leurs responsables. Nous pouvons, par exemple, considérer la période de la cinquième république dont les règles juridiques et les institutions ont été stables. Sur les 21490 jours écoulés depuis le début de cette constitution, son gouvernement a été de droite pendant 14360 jours et de gauche pendant 7130 jours. Ainsi, lorsque des citoyens de droite se plaignent des mauvais résultats, ils devraient être plus discrets, car leur camp en est responsable à hauteur de 66,8 %. Inversement, les citoyens de gauche ne doivent pas hésiter à s’en plaindre, car leurs élus n’en sont responsables qu’à 33,2%. Un raisonnement symétrique s’applique aux citoyens qui estiment que les résultats sont bons.

Seuls les politiciens n’ayant jamais gouverné peuvent être dédouanés à la fois de ces bonnes et mauvaises subjectivités de citoyens. Ces politiciens ont alors toujours intérêt à déclarer que les résultats ont été mauvais. Le marché sanitaire fait de même en proposant toujours un nouveau médicament, là où tous les précédents ont échoué.

La nouveauté pharmacologique et la virginité politique portent des utopies similaires, l’une est l’accès à l’immortalité, l’autre est la promesse du paradis sur terre.

Références

Cancers des rescapés du web

samedi 1 avril 2017

Comme la plupart des dépistages généralisés en cancérologie, celui du mélanome (cancer de la peau) n’arrive pas à faire la preuve de son efficacité. Mais comme pour tous les dépistages, la communication ne repose pas sur les données de la science, mais sur l’intime conviction que si l’on dépistait tous les cancers il n’y aurait plus de mort par cancer.

Les intimes convaincus sont des proies faciles pour tous les marchés. En médecine, particulièrement, la dissociation entre vérité clinique et intime conviction revêt parfois des aspects cocasses.

Au cours des derniers mois, trois annonces se sont succédé sur les grands médias sans qu’aucun lien ne soit fait entre elles. D’une part, une grande étude, menée par la Haute Autorité de Santé Américaine, a confirmé l’absence de bénéfice du dépistage du mélanome. D’autre part, deux firmes ont fait la promotion de gadgets diagnostiques pour ce cancer. L’une était une application pour smartphone basée sur des photos à adresser à un médecin en ligne. L’autre proposait une dermatoscopie rapide et facile. Dans les deux cas, le médecin n’avait pas besoin d’être là, ce qui, d’après les publicités, permettait de gagner du temps !

Une autre intime conviction des patients est que l’intermédiaire d’une machine est un gage de précision. Ceci est encore plus cocasse, puisque l’interprétation d’une photo, d’une dermatoscopie ou d’un examen microscopique repose toujours, au final, sur l’œil du médecin et sa subjectivité.

Dans tous les cas, ce médecin dissimulé à l’autre bout du web ne prendra jamais le risque juridique du sous-diagnostic, et il conseillera d’aller consulter un médecin en chair et en os. Le patient, après avoir perdu du temps et de l’argent, se retrouvera donc à la case départ de sa hantise morbide, devant un praticien supposé faillible. Ce médecin consulté, même s’il fait partie de ceux, désormais nombreux, qui connaissent l’inutilité des dépistages, ne le dira jamais à ce patient internaute, car il risquerait de passer au mieux pour un ennemi du progrès, au pire pour un inconscient.

Face à tous ces rescapés du web, les praticiens essaient donc, avec plus ou moins de patience, de panser les blessures de la science et de colmater les fuites de la raison ; ce qui est aujourd’hui une tâche impossible.

Devant ces inextricables et grotesques situations, le médecin a deux choix diamétralement opposés. Soir empocher 25 € en acceptant d’être un rouage de ce système marchand qui avance inexorablement avec le soutien des intimes convictions. Soit empocher la même somme en fulminant contre ce système, ce qui est intenable à terme.

Le cancer est un vrai fléau autour duquel, la science mercatique a diaboliquement réussi à rendre la science clinique dérisoire.

Références