Archive pour octobre 2016

Il est urgent d’attendre

mardi 25 octobre 2016

Pendant longtemps les médecins de famille ont été habitués à ne faire appel à des spécialistes que pour des cas qu’ils jugeaient sérieux. Les généralistes étaient nommés médecins « traitants » et les spécialistes, généralement hospitaliers, étaient des « consultants ». Il était admis que les omnipraticiens, s’ils n’avaient pas toutes les expertises, avaient au moins celle de la gravité et étaient aptes à décider seuls de l’urgence absolue ou relative.

Lorsque les spécialistes ont commencé à devenir significativement plus nombreux en ville, dans les années 1970-1980, les patients ont eu recours à ces experts plus abordables, indépendamment de toute notion de gravité ou d’urgence. Les spécialistes prirent alors l’habitude de gérer des cas bénins, dont ils découvrirent aussi l’intérêt commercial.

Leur moindre disponibilité aboutit même à certains retournements de situation. Par exemple, les urgences pédiatriques de nuit et de week-end  revenaient aux généralistes, alors que les vaccinations et consultations routinières de jour et de semaine revenaient aux pédiatres. Ou encore, la réduction de personnel dans les hôpitaux en période de vacances, modifia le concept d’urgence. Un généraliste qui appelait un expert en mars ou en novembre se voyait conseillé d’hospitaliser son patient sans délai, et lorsqu’il appelait en août, pour un cas similaire, il était alors félicité de ses bons soins à domicile. Certains omnipraticiens s’en amusaient en se déclarant spécialiste de nuit et généraliste de jour ou hospitalier d’été et libéral d’automne.

Saura-t-on jamais si le soin était meilleur lorsque l’urgence était partagée par tous ?

Faut-il déplorer que les généralistes aient eux-aussi fermé leur porte, la nuit, le week-end et les vacances ? Peut-être, comme le confirment les études sur « l’effet week-end ». Le risque de décès après une intervention chirurgicale pratiquée le vendredi augmente de 85% dans les deux jours suivants, et de 45% dans les trente jours suivants, car la surveillance post-opératoire est moins bonne le week-end. Il en est de même pour les accidents vasculaires où la mortalité de week-end est plus élevée.

Cette évolution des pratiques médicales a évidemment allongé les files d’attente aux urgences. Lorsque le délai d’attente passe de moins d’une heure à plus de six heures, le taux de mortalité double pour les pathologies aigues et les urgences relatives.

Mais réjouissons-nous, les enfants s’en sortent bien. Des chiffres surprenants révèlent que 5 à 10% des parents quittent les urgences sans que leur enfant ait été examiné. Parmi ces délaissés, 85% guérissent sans soins dans les jours suivants. Voilà qui autorise désormais à conseiller aux parents de retarder, voire d’éviter, les consultations de généralistes et pédiatres nocturnes et diurnes.

La désertion des soignants et l’encombrement des urgences nous apprennent qu’en matière de soins, il est souvent urgent d’attendre.

Références

Les dépistages de cancers ont un bel avenir

vendredi 14 octobre 2016

Dans les incessantes polémiques sur l’utilité des dépistages en cancérologie, les données de la science tiennent bien peu de place, loin derrière l’idéologie et les émotions.

Plus les études avancent, plus il apparaît que ces dépistages ont un intérêt nul ou négligeable en termes de santé publique, et plus les études incluent les paramètres de qualité de vie, plus ces dépistages se révèlent nuisibles en terme de santé individuelle.

Mais les opinions des patients, ainsi que de nombreux médecins et décideurs, ne sont pas modifiées par toutes ces analyses, car leurs principaux déterminants sont d’ordre psycho-social.

Du côté des décideurs et des médecins, le drame du cancer se traduit par des « il faut bien faire quelque-chose », « on ne peut pas rester sans rien faire ». Et cet activisme émotionnel conduit à considérer que toute action, par le seul fait d’être engagée, est dispensée de la preuve de son efficacité. À tel point que le succès d’un dépistage ne se mesure pas en gain de vie, mais en nombre de participants.

Du côté des patients, tout se résume aux « intimes convictions ». Ceux à qui l’on a dépisté un petit cancer ont l’intime conviction que leur vie a été sauvée grâce à ce dépistage précoce, et leurs médecins en sont flattés. Ceux à qui l’on a diagnostiqué un cancer avancé ont l’intime conviction que ce cancer aurait pu être évité s’il avait été dépisté avant, et leurs médecins en sont culpabilisés.

Ceux qui tentent d’ébranler ces deux convictions passent au mieux pour des ignorants, au pire pour des inconscients.

Ces convictions sont si intimes qu’elles confinent à une confusion entre dépistage et prévention, alors qu’il n’y a aucun rapport entre les deux. Le dépistage a pour but de trouver un cancer déjà présent, la prévention a pour but d’empêcher sa survenue. Aucun dépistage ne peut empêcher la survenue d’un cancer.

Enfin, du côté des citoyens, l’irrationalité des choix est encore plus surprenante puisque deux-tiers de nos contemporains sont prêts à se soumettre à un dépistage, même pour des maladies où n’existe aucun soin !

Ce ne sont donc pas les résultats des études qui peuvent ébranler ces intimes convictions et ces choix irrationnels. Plusieurs pays abandonnent déjà certains de ces dépistages de masse, devant les preuves de leur inutilité ; mais ne doutons pas que les dépistages dits ‘sauvages’ continueront. Car devant une clientèle aussi captive, les marchands de dépistages n’auront même pas besoin de convoquer la science pour développer leur argumentaire. Une boule de cristal suffit largement.

Bibliographie

Pauvre lait maternel

jeudi 6 octobre 2016

Le 5 septembre 2016, une information a fait la une des médias après le décès de deux grands prématurés, car une première corrélation avait été établie avec le lait maternel en provenance du lactarium de l’hôpital Necker, que tous deux consommaient.

La bactérie (Bacillus cereus) supposée responsable n’avait cependant pas encore été retrouvée dans le lait du lactarium et les résultats étaient attendus une semaine plus tard…

Il aurait été logique que ces résultats, positifs ou négatifs, fassent encore la une de tous les médias. Or il n’en a rien été.

Cette anecdote, entre mille, est un exemple emblématique de la démesure de l’information sanitaire et plus particulièrement en matière d’infectiologie. L’épidémie de SIDA n’avait pas été prévue et toutes les épidémies que le XX° siècle a redoutées ont été insignifiantes ou n’ont pas eu lieu.

De la même manière, les annonces de recherches en cours et de miracles thérapeutiques sont suivies d’effets concrets environ une fois sur cent.

En matière sanitaire, la sérénité fait toujours défaut, on souffle l’espoir et la terreur avec la même démesure.

Mais, dans le cas du lactarium, il faut regretter en plus une criante asymétrie de l’information dont les répercussions sanitaires ont un caractère bien plus concret. Trente ans se sont écoulés entre les premières alertes sur les dangers de malformation liés à la Dépakine et leur médiatisation. Autant d’années entre les alertes sur les dérivés amphétaminiques (dont le médiator) et l’information au grand public. Même constat pour tous les médicaments de l’obésité, qui ont tous été retirés du marché bien longtemps après leurs dégâts sanitaires.

Le lait maternel du lactarium Necker n’a pas eu la chance de bénéficier de cet étonnant silence médiatique. Il a été présumé coupable, avant la moindre preuve. Preuve qui n’arrivera peut-être jamais, car il faut rappeler avec une triste lucidité que les grands prématurés sont très fragiles et que la cause de leur mort est généralement plurifactorielle.

La grande clémence envers les médicaments détonne encore plus quand on la compare avec cet acharnement contre le lait maternel.

Pauvre lait maternel, il n’avait pas besoin de cette contre-publicité dans notre pays où il est très difficile de le réhabiliter.

Les journaux devraient pourtant ressasser que le lait maternel est le plus sûr moyen de diviser par six à dix les infections et hospitalisations du nourrisson, et qu’à ce jour, aucun médicament n’a réussi à faire aussi bien, même quand il avait fait la une.

Références

La science prise en grippe

lundi 3 octobre 2016

Comme chaque année, l’assurance-maladie envoie les documents de prise en charge gratuite du vaccin antigrippal aux personnes de plus de 65 ans.

Les vaccinations restent la plus belle avancée de la médecine et probablement l’un des premiers facteurs du gain d’espérance moyenne de vie à la naissance dans nos pays.

Bien qu’il n’ait qu’une efficacité partielle (estimée à 60%) et ne puisse éradiquer cette pathologie en raison de la grande mutabilité du virus, le vaccin antigrippal a probablement limité certaines épidémies ainsi que l’étendue des grippes saisonnières. Par ailleurs, les effets secondaires restent négligeables. Mes lectures des études et méta-analyses me portent, sans enthousiasme, à être plutôt favorable à cette vaccination et à sa promotion.

Depuis quelques années, hélas, notre pays constate un net recul du taux des vaccinations en général. J’ai déjà consacré plusieurs rubriques à la vaccination, dont une au thème de l’obligation vaccinale, comme facteur paradoxal de diminution des couvertures vaccinales.

Une autre raison de la désaffection vaccinale pourrait provenir des arguments promotionnels eux-mêmes. Le message qui accompagne le document de cette année en est une parfaite démonstration : « Plus de 90% des décès attribués à la grippe concernent des personnes de plus de 65 ans. »

Cette phrase argumentaire est dépourvue de toute information épidémiologique, puisque 90% des décès dans toutes les pathologies, infectieuses, tumorales, neurodégénératives ou cardiovasculaires concernent, fort heureusement, des personnes de plus de 65 ans. Les seules exceptions notables concernent la traumatologie de la route, du sport ou du travail.

Pourquoi, en matière de santé, nos ministères ont pris l’habitude d’infantiliser nos concitoyens en choisissant la trivialité mercatique plutôt que l’information éclairée ?

Pourquoi toujours agir comme si nos concitoyens étaient plus stupides en matière de santé qu’ils ne le sont dans d’autres domaines aussi importants pour leur quantité et leur qualité de vie (profession, logement, etc.) ?

Pourquoi ne pas corréler les taux de mortalité avec les taux de couverture vaccinale ou comparer les taux de mortalité entre le groupe des vaccinés et celui des non-vaccinés. Ces informations seraient plus riches d’enseignement et plus respectueuse des capacités cognitives de leurs destinataires. Le fait de ne pas les indiquer peut même laisser supposer qu’elles sont indisponibles ou non pertinentes.

Quel dommage que la science soit toujours au second plan dans l’information sanitaire, jusqu’à ne plus se rendre compte de la vacuité d’un message indiquant que le risque de mourir est supérieur après 65 ans.

Références bibliographiques