Archive pour la catégorie ‘Non classé’

Avenir sanitaire et démocratique

lundi 10 juin 2024

Les principales différences entre dictatures et démocraties sont la liberté de la presse, la liberté de culte, l’indépendance de la justice et l’existence de divers contre-pouvoirs publics et privés. Ces différences se répercutent sur tous les secteurs de la vie individuelle conduisant à d’énormes différences sanitaires dont la preuve la plus évidente est l’espérance de vie, toujours supérieure dans les démocraties.

Les progrès sociopolitiques ont certainement le plus gros impact sur le niveau sanitaire ; le niveau d’éducation des filles étant, de très loin, le plus important facteur d’élévation de l’espérance de vie. La qualité des infrastructures a une énorme importance, en particulier le traitement des eaux. Le PIB par habitant joue aussi un rôle majeur, mais son impact sur l’espérance de vie peut être faible lorsque les inégalités sociales sont importantes, comme dans les pays du Golfe. Inversement, Cuba a une espérance de vie élevée, malgré un faible PIB par habitant. Les progrès techniques de la médecine ont évidemment un impact, mais il est plus faible, les USA qui ont le plus haut niveau de technologie médicochirurgicale ont une espérance de vie plus faible que beaucoup d’autres pays moins pourvus. La culture et les religions peuvent avoir un impact notable par le biais de l’endogamie qui favorise l’émergence de maladies génétiques ou de déficits cognitifs comme chez les Bédouins, les Amish, les Parsis ou les Ashkénazes.

De cet inventaire non exhaustif, il ressort que pour une meilleure santé, il est préférable de vivre dans une riche démocratie ayant de solides infrastructures, de faibles inégalités sociales et des filles hautement éduquées. L’absence de discrimination ethnique ou religieuse, et une biomédecine de pointe peuvent apporter quelques bénéfices sanitaires supplémentaires.

Voici maintenant un nouvel inventaire encore plus facile à dresser. Le populisme se montre désormais capable de faire imploser les démocraties européennes. Donald Trump et la dynastie Le Pen sont à la porte du pouvoir confirmant l’accroissement des inégalités cognitives et présageant celui des inégalités sociales. Les réseaux sociaux invalident les concepts de liberté de presse et de libre-arbitre. Les filles non-éduquées sont devenues les influenceuses de ce nouvel univers. Les trois quarts de l’humanité vivent dans une dictature et les quatre cinquièmes sous l’emprise d’une religion.

Par ailleurs, on me dit que le réchauffement climatique constitue une nouvelle menace sur notre santé et je viens de lire qu’il n’est plus tout à fait certain que l’aspirine puisse empêcher la survenue des maladies cardio-vasculaires. Ça alors !

J’en arrive à me demander quel pourra être l’impact des nouveaux progrès biomédicaux sur la santé, particulièrement la vôtre.

Références

En attente du grand progrès

jeudi 30 mai 2024

Dans un texte de 1991, Jean Girard citait les premières ordonnances en fonction de l’origine culturelle du médecin et de sa représentation des maladies. Il prenait l’exemple d’un tableau clinique associant une oppression thoracique accompagnée de malaise, fatigue et palpitations.

Un Allemand diagnostiquait volontiers une insuffisance cardiaque et prescrivait de la digitaline, un Anglais pensait à une névrose et prescrivait une benzodiazépine, un Américain optait pour une attaque de panique et prescrivait un antidépresseur. Un Espagnol penchait pour une asthénie et prescrivait un stimulant contenant de la caféine. Un Français évoquait une spasmophilie et prescrivait du calcium et du magnésium.

Ne critiquons pas leur difficulté diagnostique, habituelle dans un tel cas, mais leur précipitation à faire une ordonnance. Avec sa digitaline l’Allemand risquait d’aggraver dangereusement un infarctus. L’Anglais et l’Américain prescrivaient des traitements qui pouvaient entraîner une addiction à vie. La caféine de l’Espagnol accélérait les palpitations. Saluons tout de même le Français, non par chauvinisme, car il prescrivait des médicaments inutiles pour une maladie qui n’existe pas, mais seulement parce que sa prescription n’avait pas d’effet indésirable.

Aujourd’hui, devant un tel tableau, les médecins de ces pays pratiquent plusieurs examens complémentaires, sauf s’ils ont une absolue certitude de la bénignité du cas. C’est un réel progrès, même si l’excès d’examens paracliniques peut présenter d’autres nuisances.  Hélas, la vieille habitude de faire des ordonnances sans avoir de certitude diagnostique n’a pas disparu. On se précipite toujours sur un antalgique, un tranquillisant ou un placebo qui feront croire à leur action positive en cas de disparition du trouble. On se prive ainsi de la connaissance de l’évolution naturelle des tableaux cliniques.

On peut résumer en affirmant que le risque d’agir à l’aveugle est supérieur au risque d’attendre un diagnostic certain. La seule urgence est d’avoir un diagnostic de certitude, et, fort heureusement pour la médecine, les véritables urgences sont le plus souvent détectables avec des examens relativement simples et rapides.    

Tout est question d’époque, de mode et de culture. La mode de la médecine académique actuelle est de dépister sans symptôme ; on ne perd plus seulement la connaissance de l’évolution des maladies, on perd aussi la connaissance de leur début.

Contre ces excès, nombre de citoyens se tournent vers des médecines dites alternatives qui n’échappent pas davantage aux modes. Ainsi devant un symptôme inexpliqué, un médecin alternatif d’aujourd’hui propose presque toujours un régime sans lactose et sans gluten. On peut supposer que ces régimes d’exclusion sont moins nocifs que les ordonnances prescrites à l’aveugle.

Attendons le grand progrès de l’abstention thérapeutique pour mieux connaître l’histoire naturelle de la majorité des tableaux cliniques.

Références

Réductionnisme malhonnête

samedi 18 mai 2024

Des maladies comme la trisomie 21, le paludisme ou le goître hypothyroïdien sont nommées « monofactorielles », car elles n’ont qu’une seule cause. Dans la réalité, les maladies à cause unique, génétique comme la mucoviscidose, infectieuse comme la tuberculose, anatomique comme une hernie discale, auto-immunes comme la sclérose en plaques, s’expriment très différemment en fonction de plusieurs autres facteurs individuels. Cela signifie que l’expression clinique d’une maladie est toujours plurifactorielle.   

Quant aux vraies maladies plurifactorielles, ce sont les innombrables maladies tumorales, cardio-vasculaires, métaboliques, neuro-dégénératives et psychiatriques.

La notion de plurifactoriel est incomprise, voire déniée, tant par les patients que par les médecins. Les patients sont naturellement portés à croire que chaque maladie a une cause unique qu’il faut chercher. Les médecins ont été conditionnés à la pensée monofactorielle par la méthode anatomoclinique qui attribuait une cause à chaque symptôme. Leur formatage est d’autant plus fort que les grands succès de la médecine et de la chirurgie concernent des maladies monofactorielles.

Ce conditionnement conduit toutes les activités de recherche clinique à tenter d’isoler un facteur prioritaire. On veut que le cancer du sein soit dû au gène BrCa1, que l’ulcère de l’estomac soit dû à Helicobacter Pylori, que l’AVC soit dû à l’hypertension, que la dépression soit due au manque de sérotonine. Même si l’on sait parfaitement que seulement 10% des porteurs d’Helicobacter font un ulcère, que la moitié des porteuses de BrCa1 n’auront jamais de cancer du sein, que la majorité des hypertendus ne font jamais d’AVC et que les médiateurs et causes de la dépression sont innombrables. 

Pascal a été le chantre de ce que l’on nomme le réductionnisme scientifique : « Je tiens impossible de connaître les parties sans connaître le tout, non plus que de connaître le tout sans connaître les parties ».

Ce réductionnisme est nécessaire au progrès dans toutes les sciences, biologiques ou autres. Mais dans la pratique médicale, il convient de rechercher incessamment tous les facteurs jusqu’à un nombre provisoirement indépassable. Ainsi pour les AVC, plusieurs facteurs de risque sont déjà clairement identifiés : hypertension, arythmie, troubles de la coagulation, athérosclérose, anévrysmes, obésité, tabagisme actif et passif, sédentarité, hyperglycémie, hypercholestérolémie, pollution atmosphérique, sexe masculin, pilule contraceptive, stress, traitements de la ménopause, parodontopathies, polluants organiques lipophiles (pesticides, furanes, dioxines et PCB), maladies inflammatoires. Traiter un seul d’entre eux est illusoire. C’est même dangereux, car cette tromperie d’une cause unique et d’un traitement monofactoriel conduit à négliger les comportements qui agissent sur tous les autres facteurs. Enfin, il est malhonnête d’abuser, au nom de la science, d’esprits si réceptifs au monofactoriel.    

Référence

Pharmacologie sociale

lundi 6 mai 2024

La pharmacologie sociale étudie les facteurs sociaux qui influencent l’usage des médicaments, à des fins thérapeutiques ou non, et leur répercussions sur la société.

Elle démontre que l’autorisation de mise sur le marché (AMM) par les autorités, la prescription par les médecins et l’usage par les citoyens de la grande majorité des médicaments, répondent à de nombreux facteurs qui ne sont ni cliniques, ni rationnels.

L’AMM est accordé à de multiples copies par simple respect du libre marché sans souci de l’impact sur les finances publiques. Ainsi, sur 1000 médicaments mis sur le marché, seulement 30% représentent une innovation, le plus souvent dérisoire. Ces AMM sont basées sur des essais cliniques qui souffrent des « cinq trop » : trop courts, trop schématiques, trop rigides, trop réservés aux âges moyens, trop peu représentatifs de la population cible.

 Les investissements en matière de recherche pharmacologique sont totalement déconnectés de la prévalence ou de la gravité des maladies. Ainsi, on recense 160 médicaments contre l’hypertension artérielle contre seulement 40 destinés aux graves parasitoses tropicales.

On découvre que 80% des médicaments sont consommés par 17% de la population mondiale. Cette inégalité entre pays se retrouve de façon inversée à l’intérieur des pays. Dans les pays riches, ce sont les plus pauvres et les moins éduqués qui sont les plus gros consommateurs de médicaments, soit pour usage thérapeutique, soit de façon détournée comme drogues. Ainsi, la consommation de médicaments est un indicateur des inégalités sociales aussi important que l’obésité.

Les prescripteurs sont formés majoritairement par les laboratoires et soumis aux forcing des médias qui annoncent des découvertes toujours miraculeuses. La culture populaire joue également un rôle pour la prescription : l’homéopathie n’existe qu’en Europe de l’Ouest, les Asiatiques refusent les suppositoires, les Anglo-Saxons ne croient pas à l’efficacité des injections.

La théorie des signatures de Paracelse soutenait que la forme et la couleur des plantes donnait une idée de leur action. Le satyrion, ainsi nommé par sa ressemblance aux organes génitaux devait agir contre l’impuissance. De même la pulmonaire dont la marbrure des feuilles évoque les poumons devait agir sur cet organe. Le marché moderne a repris avec succès les ingrédients de cette théorie fantaisiste : un anxiolytique ne doit pas avoir de couleur vive, la rhumatologie dispose d’antiinflammatoires en forme d’osselet et la cardiologie de comprimés en forme de cœur.

Pour être puissants, les « fortifiants » de notre enfance devaient se présenter sous forme d’ampoules buvables et avoir très mauvais goût ; heureusement que nous avions le plaisir de scier les deux côtés de l’ampoule et de garder la petite scie.

Enfin, la pharmacologie sociale aborde l’impact écologique des médicaments éliminés dans la nature. Énorme !

Je vais m’empresser de recycler les dernières petites scies de ma collection.

Bibliographie

Tricheurs de l’empathie

lundi 22 avril 2024

La charité n’est jamais exclusivement altruiste. Les indulgences accordées par l’Église catholique permettaient aux âmes charitables de gagner des années de paradis. Les aumônes des dames patronnesses envers les familles, aidaient à faire oublier les conditions de travail des pères de ces mêmes familles dans les usines. La médecine du travail a supplanté les dames patronnesses en introduisant la santé comme lubrifiant pour les rouages de la révolution industrielle.

Plus tard, les entreprises ont affiché leur philanthropie en développant un « charity business » utile à leur image, à leur marketing et à leurs relations publiques dans un cadre plus général d’optimisation fiscale. Ces dons des entreprises ont permis la création d’ONG qui suivent, à leur tour, les règles du monde entrepreneurial. Ainsi donateurs et donataires sont les deux acteurs du marché de l’empathie qui s’inscrit dans le PIB au titre des productions tertiaires. Ce secteur est un gros pourvoyeur d’emploi, et c’est là sa première action humanitaire, bien avant les retombées concrètes sur les divers terrains de la misère.

Les cadres des ONG ou de l’ONU ont des salaires équivalents à ceux des cadres d’entreprises classiques, mais à l’inverse de ces derniers, ils n’ont pas l’obligation de remplir des objectifs chiffrés. Ils ont certes des résultats concrets sur des individus qu’ils protègent contre la famine, le viol ou la maladie, cependant à plus grande échelle, un seul exemple suffit à montrer les faibles retombées en termes de santé publique et de progrès social.  Haïti est le pays qui a reçu le plus grand nombre de dons de toutes parts, et ce pays recèle les plus gros taux de misère, de famine, de maladies et de criminalité. Disons plus trivialement qu’il n’y a que des miettes qui arrivent sur les terrains de la misère.

En pharmacologie, on peut montrer l’action d’un médicament sur un paramètre labile de quelques individus, mais cela ne suffit pas à connaître son rapport bénéfices/risques en termes de santé publique.  

Le nombre d’étudiants en médecine désireux de s’engager dans l’humanitaire ne cesse de croître. Le mot « humanitaire » remplace avec plus de brio le terme désuet de « vocation » que l’on prêtait au choix professionnel des médecins.

Les métiers du tertiaire sont toujours plus recherchés que ceux du primaire et du secondaire en raison de leur moindre pénibilité. Je crains que cet engouement des carabins pour l’humanitaire n’aggrave dangereusement notre pénurie d’anesthésistes, neurochirurgiens, obstétriciens ou généralistes ruraux. Les déserts médicaux sont probablement le premier aspect de cette inflation du « méta tertiaire » médical.  

Il est éthique et louable de créer des structures d’aide aux faibles et aux opprimés. Mais ce serait tricher avec l’empathie que de ne pas en évaluer les résultats sur le terrain avec autant de rigueur que nous l’exigeons pour les biens manufacturés, les aliments, les médicaments ou pour tout service du tertiaire.

Référence

La probité à l’épreuve des certificats

jeudi 11 avril 2024

Dans une société de droit et de normes, plusieurs professionnels ont la prérogative de rédiger des certificats. L’architecte peut certifier la composition du béton. Le policier peut certifier un refus d’obtempérer. L’ingénieur peut certifier le respect des normes de sécurité. Les certificats des juges et des huissiers trônent au sommet de la probité. Enfin tout citoyen peut certifier sur l’honneur dont on le suppose pourvu.

Beaucoup plus nombreux et disparates sont les certificats médicaux où la gloire, la science, l’honneur et la probité ne sont pas indispensables. Les certificats d’aptitude à la gymnastique ou à la pétanque n’exigent aucune science et ne confèrent aucune gloire. Un certificat d’état de choc émotionnel n’engage ni l’honneur ni la probité.

Fut une époque où un certificat médical pouvait dispenser du port de la ceinture de sécurité en raison d’un asthme ou d’une sensation d’oppression. Cette époque est révolue, car l’asthme et l’angoisse sont devenus compatibles avec la ceinture de sécurité. À une époque plus lointaine, un certificat prouvant l’état d’ébriété d’un conducteur avait été proposé par certains comme une excuse en cas d’accident. Aujourd’hui, le même certificat d’ébriété permet de retirer le permis de conduire à tous les chauffards sujets à diverses addictions. L’addiction est en elle-même devenu l’objet d’un certificat donnant un accès gratuit à tous les soins.

Comment porter crédit à un certificat de bonne santé, alors que sa définition ne cesse de changer au gré de ceux qui définissent les maladies. Être gaucher ou homosexuel ne sont plus des maladies justifiant un certificat. En revanche, les gènes de prédisposition à mille maladies seront demain le support de millions de certificats opportunistes de mauvaise santé.

Ces certificats de mauvaise santé sont devenus très populaires, ils permettent d’obtenir le remboursement d’un billet de train, de théâtre ou de voyage organisé. Ne doutons pas qu’avec la monté des populismes, leur nombre va croître à l’infini.  

Le plus précieux de tous est évidemment le certificat d’arrêt de travail qui a évolué lui aussi au gré des définitions des maladies. Si la lombalgie y a longtemps été à l’honneur, on y trouve aujourd’hui pêle-mêle tous les troubles musculosquelettiques, les burn-out et dépressions, les fatigues chroniques, les harcèlements sexuels et psychologiques et tant d’autres misères dont aucun médecin n’oserait contester la véracité.

Avec la réforme des retraites, on peut s’attendre prochainement à un déluge de certificats d’arrêts de travail qui permettront de faire le pont entre l’âge estimé de la retraite et son âge légal.

La rigueur d’un certificat varie selon les professions. Les médecins sont plus souvent confrontés aux limites de leur probité que les ingénieurs, mais l’éthique de ces derniers est confrontée à des budgets plus serrés que celui de la Sécurité Sociale.

Références

Chercheurs du cancer

mardi 2 avril 2024

Les cancérologues, cliniciens ou chercheurs, ont un métier passionnant sous maints aspects. Ils parviennent à différentier les cellules d’une tumeur et vérifier si leur développement est sous l’influence de l’environnement, d’une hormone ou d’un flux sanguin. Ils conçoivent des thérapies ciblées dont le résultat est parfois spectaculaire et visible sur des images qui encouragent le patient à se battre. Leur compréhension des relations entre le système immunitaire et le développement tumoral permet d’envisager des thérapies immunitaires, voire des vaccins théoriquement parfaits.

En plus de ces victoires, ils ont des relations souvent riches d’empathie avec des patients qui leur vouent admiration et affection.

Forts de tout cela, ils sont favoris des médias dont ils font souvent la une pour dévoiler une nouvelle théorie pouvant déboucher sur un traitement dont on attend toujours le meilleur. Ils sont parfois accompagnés d’un patient miraculé qui vient apporter son témoignage enthousiasmant. Ces médias leur permettent de lever des fonds considérables pour des recherches de plus en plus coûteuses. Donner contre le cancer, c’est donner pour la vie. Les plus âgés et les plus fortunés donnent avec l’espoir légitime d’un éventuel bénéfice personnel ultérieur.

Hélas, la cancérologie de l’adulte est loin de connaître les succès de la cancérologie pédiatrique. Moi qui n’ai jamais pu me résigner à voir mourir un enfant de leucémie ou autre cancer, je suis ravi de constater que les progrès sont prodigieux en ce domaine avec près de 70% de guérisons. En plus de la vigueur de leur système immunitaire, les enfants ont des cancers de type « monoclonal ». Ce qui signifie qu’une seule cellule souche est atteinte, un peu comme dans une maladie rare où un seul gène est anormal.

Inversement en cancérologie adulte, les traitements sont incertains, car les tumeurs contiennent une grande variété de cellules tumorales, résultant des inévitables mutations survenues à chacune des milliers de divisions cellulaires passées. Une plus longue exposition aux toxiques environnementaux aggrave ces mutations et le système immunitaire vieillissant ne parvient plus à éliminer tous les mutants. A-t-on même besoin d’explication pour savoir qu’aucune lignée cellulaire n’échappe à la sénescence ?

Tous les efforts des chercheurs ont-ils modifié la réalité clinique des cancers de l’adulte ? Le seul indicateur sanitaire permettant de le savoir est l’âge moyen constaté à la mort pour chaque type de cancer. Curieusement, cet indicateur est presque toujours remplacé par d’autres, tels que survie après diagnostic ou durée de rémission, qui ont certainement une vertu pour le moral des patients, mais qui sont dépourvus de pertinence en termes de santé publique. Quel dommage ! Cela nous permettrait de discuter du coût que peut supporter la société par semaine ou mois gagnés sur cet indicateur.

En attendant, le coût des thérapies reste exclusivement proportionnel à l’empathie que suscite le cancer.

Bibliographie

Le dysgénisme face à la vertu

dimanche 24 mars 2024

Galton, créateur du concept d’eugénisme voulait améliorer l’humanité en interdisant la procréation aux faibles et malades supposés porteurs de mauvais gènes. Quelques pays s’y sont essayés, pour leur plus grande honte et leurs plus gros remords. L’Allemagne nazie a porté l’eugénisme à son paroxysme en éliminant directement les porteurs sans vérifier leurs gènes qu’elle avait décrété nuisibles.

À l’opposé, comme son préfixe l’indique, le dysgénisme consiste à sélectionner de mauvais gènes. Le terme a été créé par un naturaliste américain qui pensait que la première guerre mondiale en tuant les hommes les plus valides, allait sélectionner les invalides restés à la maison.

La médecine est accusée de dysgénisme puisqu’en assistant et en soignant les plus faibles, elle leur permet assez souvent d’atteindre la maturité sexuelle et l’âge de la procréation. Par exemple, la procréation médicalement assistée serait une façon de permettre la diffusion de gènes de la stérilité. Ou encore la pratique des césariennes risquerait de favoriser la reproduction de femmes au bassin étroit, à l’encontre de la sélection naturelle.

De façon moins fallacieuse et plus problématique, les soins à des personnes atteintes d’une maladie monogénique, comme la mucoviscidose dont le gène délétère est connu, leur permet désormais de largement dépasser l’âge de la maturité sexuelle. Ce dysgénisme médical est compensé par le dépistage anténatal de cette maladie suivi d’une proposition d’interruption de grossesse. On peut alors reprocher à la médecine d’être à la fois dysgéniste et eugéniste, mais c’est la rançon d’un progrès que la société lui réclame.

Il ne fait aucun doute que les thérapies géniques, les protéines recombinantes ou les ciseaux moléculaires permettront à des porteurs de maladies génétiques rares d’accéder à l’âge adulte et à des demandes de procréation que la médecine devra tenter de satisfaire au nom de l’égalité des chances. Le dépistage anténatal deviendrait alors impératif, voire obligatoire.

La médecine n’a pas de projet social, et personne ne le lui demande. La technologie n’en a pas davantage. Seul le politique peut interdire, imposer ou réglementer. Quand bien même le politique aurait compris la sélection naturelle, toutes ses décisions seraient contestables et contestées pour des raisons d’éthique ou d’équité.

SJ Gould avait bien compris cette impasse politique et anthropologique lorsqu’il disait déjà en 1995 : « Pourquoi faudrait-il qu’un processus qui a réglé l’histoire des êtres vivants au long de 3,5 milliards d’années sans mettre en œuvre de système éthique explicite fournisse toutes les réponses à une espèce qui est apparue il y a une seconde seulement au niveau des temps géologiques, et qui a ensuite changé les règles en introduisant d’intéressants concepts nouveaux tels que la justice et la vertu ».

Références

Futurs bilans du Covid19

mardi 12 mars 2024

Le temps n’est pas encore venu pour dresser un bilan global de la pandémie de Covid19 et des mesures prises pour la contrôler, car l’épidémiologie est une science lente. Il est probable que ce bilan ne puisse advenir tant que survivront ceux qui en ont orchestré la médiatisation et les politiques sanitaires. Thomas Kuhn a montré que les théories et concepts ne disparaissent totalement qu’après le décès de leurs maîtres.

Néanmoins, on peut déjà affirmer que la mortalité par millions d’habitants a été légèrement supérieure à celle de la grippe de 1957 et 20 fois moindre que celle de la grippe de 1918. Si l’on considère l’âge moyen des décès (environ 80 ans), la perte d’années de vie est plus faible que pour la grippe de 1957.

L’efficacité des mesures prises pour contrôler cette épidémie, (confinement, fermeture des écoles, port du masque, désinfection des mains), sont très difficiles à évaluer. Il est probable qu’elles ont étalé la mortalité sans la diminuer globalement dans un première période. Nous en saurons mieux lorsque nous pourrons réaliser des études comparatives entre pays, études qu’aucune institution ne semble disposée à mettre en place. Pour l’instant, la Suède, montrée comme un pays laxiste, n’a subi ni explosion de sa mortalité, ni recul de son espérance de vie lors des dernières années.

Quant aux vaccins, leur disponibilité très rapide a probablement bénéficié à quelques-uns de ceux qui auraient pu décéder au cours de cette deuxième période. Pour l’instant les données les plus solides sur la vaccination semblent confirmer une efficacité sur les formes graves sans diminuer la circulation du virus ni le nombre de cas. En revanche, après plus de 13 milliards de doses administrées dans le monde, nous n’avons jamais disposé d’une base de données aussi importante et aucun vaccin n’avait jamais été observé d’aussi près. Cela permet d’affirmer que les effets indésirables sont rares (myocardites), mais certains peuvent les juger excessifs en regard d’une efficacité de moins de 50%, ce qui est faible pour un vaccin.  

Par ailleurs, de nombreuses études se sont intéressées à la morbidité et à la mortalité, non pas liées directement au virus, mais aux mesures prises pour le contrôler. Ces études sont souvent empreintes d’idéologie, mais en sélectionnant celles qui ont un niveau de preuve acceptable, on peut dégager quelques faits. La sédentarité a majoré les taux d’obésité, particulièrement chez les plus jeunes. La consommation de psychotropes et de drogues illicites a significativement augmenté, de même que les violences conjugales. Les études sur les effets du port du masque chez les enfants sont polémiques et contradictoires, la majorité penchent vers des effets délétères à moyen terme. Seule la désinfection des mains est plébiscitée et innocentée de tout effet indésirable.

Les plus sérieux bilans du Covid seront plutôt du ressort de sociologues ou d’historiens. Il en va ainsi de l’épidémiologie.

Références

Contorsions neurologiques et psychiatriques

jeudi 29 février 2024

En 1968, la neurologie et la psychiatrie ont été séparées, car l’une répondait au modèle biomédical, alors que l’autre y restait hermétique. Les maladies neurologiques avaient quelque substrat anatomique ou physiologique alors que les maladies psychiatriques en étaient dépourvues. Néanmoins, la psychiatrie est restée médicale, car on avait pris l’habitude de confier les troubles mentaux et psychiques aux médecins. La prévalence de ces troubles a été très profitable au commerce médical, mais elle a confronté la biomédecine aux limites de son modèle anatomoclinique.

Errant entre les mythologies du psychisme et les obsessions moléculaires de la neurophysiologie, les diagnostics subissent de pittoresques contorsions.

Les grandes crises d’hystérie sont devenues les « crises psychogènes non épileptiques » (CPNE), admettant l’origine psychique, mais introduisant une épilepsie en négatif avec électroencéphalogramme normal. Une sémantique plus politique que biomédicale !

L’épilepsie est devenue un mal neurologique après avoir été un mal divin. La mortalité prématurée y est onze fois plus élevée que dans la population générale, mais les ¾ des décès semblent liés à une comorbidité psychiatrique de type dépression ou toxicomanie (4 fois plus de suicides, 4 fois plus d’accidents de la circulation, 8 fois plus de chutes, 8 fois plus de noyades). Par ailleurs, il existe une relation significative entre l’épilepsie temporale et les troubles bipolaires. Certaines manifestations paroxystiques (fugues, vols, agitation psychomotrice ou actes impulsifs) succèdent aux crises épileptiques. L’arrêt du traitement s’accompagne souvent de troubles bipolaires. La fréquence d’antécédents familiaux pour ces deux affections autorise à évoquer un substrat neurobiologique.

D’autres recherches de comorbidité sont plus surprenantes. De nombreux patients atteint de sclérose en plaques ont un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux, ce qui n’est pas étonnant au regard de la gravité de cette maladie. Mais en insistant sur le fait que ces troubles aggravent l’invalidité, on leur confère une valence organique.

Chez les migraineux, la dépression est 3 fois plus fréquente, le syndrome d’anxiété généralisée et le trouble panique, 4 fois plus, et les troubles bipolaires de 3 à 7 fois plus. La relation entre migraine et maladie bipolaire est si forte que certains ont proposé d’en faire un sous-type nommé trouble bipolaire à cycles rapides (TBCR). Voilà qui ne simplifie pas le diagnostic instable de la maladie bipolaire.

Les uns notent la forte relation entre dépression et seuil de douleur, les autres évoquent une prédisposition neurophysiologique à la douleur chronique.

Une dépression chronique quadruple le risque de démence vasculaire. Une dépression d’apparition tardive double le risque de maladie d’Alzheimer, et pour certains, elle en serait un signe précurseur.

Après leur séparation sur le critère du substrat, la neurologie et la psychiatrie doivent-elles être réunies sur le critère de notre ignorance ? 

Bibliographie