Archive pour novembre 2017

Domination du placebo sur toutes les médecines

mardi 28 novembre 2017

Beaucoup de médicaments ont une base théorique expliquant leur action. Les bétabloquants bloquent les récepteurs béta du cœur et des artères, les antibiotiques tuent ou affaiblissent les bactéries, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) permettent un meilleur passage de la sérotonine au travers des synapses, ou encore les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminuent la sécrétion d’ions acides H+ dans l’estomac.

Cette base théorique se confirme souvent dans la pratique en modifiant le cours des symptômes ou des maladies. La théorie ne se confirme pas toujours, en raison de facteurs individuels du patient (génétiques, autres maladies, etc.) ou d’interactions métaboliques médicamenteuses ou alimentaires. Parfois l’action réelle concrète diffère beaucoup de l’action théorique.

A ces deux actions, théorique et concrète,  s’ajoute l’action placebo, qui est souvent la plus importante en pratique. Même l’aspirine ou les antibiotiques ont une action placebo venant compléter leur action réelle. Les thérapies ciblées en cancérologie ont aussi un effet placebo, lié au contexte émotionnel du cancer.

Mais seule doit vraiment compter l’action réelle sur la maladie à plus long terme. Par exemple les ISRS peuvent modifier momentanément l’humeur, mais ne changent rien au long cours des dépressions. Les thérapies ciblées en cancérologie peuvent réellement faire « fondre » une tumeur sans changer le pronostic du cancer, ni allonger la durée de vie du patient.

Là se trouve toute la difficulté de la preuve en médecine. Il est quasi impossible statistiquement d’apporter la preuve d’un médicament sur la qualité et sur la quantité globale de vie. La médecine empirique des anciens, qui se contentait de preuves à court terme (disparition ou modification d’un symptôme), a été remplacée par une médecine dite « basée sur les preuves », née dans les années 1960, qui se contente de critères intermédiaires (diminution du volume d’une tumeur, baisse d’un chiffre d’analyse biologique). Le réductionnisme empirique du court-terme a été remplacé par un réductionnisme scientifique pour éluder les difficultés de la preuve à long terme. Le premier réductionnisme a vu naître les vitamines, la cortisone, toutes les hormones, les anticoagulants, les vaccins, les antibiotiques, les neuroleptiques, et la plupart des grands succès médicaux ayant soulagé et sauvé des millions de patients. Le second réductionnisme, imposé par le besoin de labellisation administrative et juridique des preuves, est bien loin d’afficher un tel palmarès.

Cependant, ces preuves partielles ont un « vernis » qui plait au patient et lui fait oublier son unique souhait : gagner de la quantité-qualité de vie. Enfin, ces preuves partielles ont aussi un puissant effet placebo venant s’ajouter à celui du médicament.

En médecine, aucun réductionnisme ne peut échapper à la domination de l’effet placebo.

Références

Enseigner le flair médical.

vendredi 24 novembre 2017

Dans les facultés de médecine, comme dans toutes les autres, on ne peut enseigner aux étudiants que ce qui est mesurable, paramétrable et confirmé par l’expérimentation. Pour les maladies où l’expérimentation est difficile, voire impossible, on peut enseigner des bases théoriques solides. Par exemple, bien qu’il soit impossible de connaître l’évolution naturelle de la tuberculose, du cancer de la prostate ou de l’angor chez un individu donné, on peut cependant enseigner une physiopathologie modèle, tout en sachant que cette base théorique ne peut pas s’appliquer à tous les individus. C’est toute la difficulté de la médecine clinique, et c’est ce qui l’empêche de sortir du dilemme classique entre art et science.

Enseigner l’expertise accumulée par le clinicien au cours de ses observations et conclusions subjectives est-il pour autant impossible ? Ne peut-on pas essayer de formaliser le fameux sentiment viscéral qui permet au praticien de mesurer l’intensité d’une douleur ou de juger la gravité ou la bénignité d’un cas avec plus de précision que toutes les machines d’imagerie et de biologie. Les chirurgiens qui opèrent en urgence se trompent moins souvent que les protocoles préétablis, mais ces protocoles sont les seuls qui peuvent être enseignés, car la pédagogie du « flair » médical parait difficile.

Il n’est pourtant pas si difficile de paramétrer l’inquiétude réelle d’une mère. Les infections sévères de l’enfant sont mieux évaluées par la lecture des comportements parentaux que par les batteries d’examens complémentaires. On peut aussi paramétrer l’intensité d’une douleur par la forme et la rémanence des grimaces du visage, ou par le  degré de sudation ou de pression des mains. On peut même utiliser ces paramètres pour évaluer la douleur, une fois qu’elle est passée, car un patient ne raconte pas une douleur violente avec un visage serein.

Certains proposent de noter le degré de son propre comportement d’empathie devant la douleur d’autrui afin de mieux savoir si elle est volontairement déniée ou volontairement théâtralisée. Le résultat est surprenant de justesse.

L’idée de cette formalisation n’est pas nouvelle, Darwin l’avait déjà tentée dans son ouvrage  « l’expression de l’émotion chez l’homme et chez les animaux ». Il avait méticuleusement noté les corrélations entre les humeurs et les expressions du corps et du visage. Il avait noté cette ride particulière semblable à la lettre grecque omega (Ω), située entre les deux sourcils au-dessus du nez chez les personnes mélancoliques. Les psychiatres la nommeront plus tard « oméga mélancolique ».

Si nous ne parvenons pas à formaliser l’enseignement de l’art clinique, alors il faut accepter la suprématie des robots médicaux.

Pour ne pas disparaître, les universités doivent avoir l’audace d’un enseignement novateur et les cliniciens doivent assumer leurs compétences sans timidité devant elles.

Références