Archive pour octobre 2013

La troisième transition épidémiologique

lundi 28 octobre 2013

Une « pathocénose » désigne l’ensemble des maladies et de leurs manifestations dans une société, à une époque donnée. La pathocénose d’une ville du XXI° siècle diffère de celle d’un village du Moyen Âge.

Certaines transformations ont bouleversé la pathocénose. Au Néolithique, l’élevage a provoqué les épidémies d’origine animale (grippe, tuberculose, etc.). La sédentarisation et l’augmentation de taille des groupes sociaux ont majoré la contamination fécale. L’alimentation et bien d’autres facteurs ont contribué à ce bouleversement, nommé « première transition épidémiologique ».

La deuxième transition épidémiologique correspond à l’exode rural des XIX° et XX° siècles où la population urbaine est passée de 5% à 95% ! Disparition du contact avec la terre et ses parasites, lavage des aliments, disparition de la contamination fécale. L’environnement de l’homme est devenu « abiotique ».

Puis, le confort, les progrès sociaux et médicaux ont abouti à une forte diminution des morts prématurées (médicalement définies comme antérieures à l’âge de 65 ans).

Depuis un demi-siècle, nous vivons la troisième transition épidémiologique, intrinsèquement différente des précédentes. Les deux premières pathocénoses concernaient des maladies vécues par des patients qui amenaient leurs plaintes et leurs souffrances aux sorciers, guérisseurs, barbiers et médecins de leur époque.

Cette troisième transition débouche sur une pathocénose virtuelle, car les maladies qui la composent ne sont plus concrètement vécues par les patients…

Hors évènement traumatique (accident, homicide, suicide), il ne reste que trois causes de morts NON prématurées correspondant à la dégénérescence naturelle des trois systèmes vitaux : immunitaire, cardio-vasculaire et neurologique. C’est pourquoi, tout sujet, ayant eu la chance d’échapper à une mort prématurée, finira par mourir, soit d’une dégénérescence immunitaire (cancer, infection tardive), soit d’une maladie neuro-dégénérative (Alzheimer ou autre), soit d’une dégénérescence vasculaire (maladies touchant tous les autres organes en raison de l’ubiquité vasculaire).

Pour intervenir sur ces trois façons de mourir non prématurément, la médecine a été dans l’obligation d’inverser le sens de l’offre et de la demande de soins. Ce ne sont plus les patients qui viennent déposer leurs plaintes, mais les médecins qui leur en proposent de nouvelles. Les maladies de la nouvelle pathocénose sont en réalité des facteurs de risque de majoration de la dégénérescence, facteurs sélectionnés par la médecine qui en établit les normes.

Curieusement, ces nouvelles maladies virtuelles sont vécues, par de nombreux patients, comme des maladies réelles. Le déficit cognitif léger, l’excès de cholestérol, ou la cellule tumorale silencieuse ont pris la valeur existentielle de la tuberculose…

Cette troisième transition épidémiologique augure d’un bouleversement de pathocénose bien plus profond que les deux précédents.

Le sein entre deux feux

mercredi 16 octobre 2013

Chaque année, au mois d’octobre, le cancer du sein est remis à l’honneur par les médias. C’est aussi l’occasion pour médecins et épidémiologistes de réévaluer les résultats de son dépistage « organisé », c’est-à-dire issu d’une action de santé publique vers une population a priori en bonne santé. Ce type de dépistage ne doit pas être confondu avec le dépistage ciblé, qui concerne une population sélectionnée sur plusieurs critères précis.

Hélas, les études sur les dépistages dits « de masse » sont difficiles à interpréter, car les idéologies, les émotions et les questions existentielles y sont des éléments perturbateurs très tenaces, aussi bien chez leurs détracteurs que chez leurs promoteurs. Les chiffres présentent des écarts parfois importants d’une étude à l’autre.

Pour les plus ardents promoteurs, ce dépistage bénéficie à une patiente sur 600 dépistées.

Pour les plus farouches opposants, ce dépistage bénéficie à une patiente sur 2000.

La vérité doit logiquement se situer quelque part entre les deux.

Les premières recherches n’étudiaient que les bénéfices possibles, car nul ne pensait qu’il pût y avoir des risques. Lorsque l’éventualité de surdiagnostics et de surtraitements a été envisagée, certaines études ont inclus le calcul des nuisances et risques éventuels, et ont obtenu des écarts encore plus grands.

Pour les partisans, le surdiagnostic concerne 10% des femmes dépistées positives.

Pour les détracteurs, le surdiagnostic concerne 50% des femmes dépistées positives.

Le nombre de dépistage positifs étant environ de 10 pour mille, nous pouvons ainsi présenter cette gamme de résultats de façon impartiale à chacune de nos patientes :

–         « Madame, ce dépistage vous sera utile entre 0,5 et 1,6 fois sur mille, et il vous sera nuisible entre 1 et 5 fois sur mille. »

Selon leur « sensibilité », certains médecins préféreront une formulation inverse :

–         « Madame, ce dépistage vous sera inutile entre 998,4 et 999,5 fois sur mille, et il sera sans risque entre 5 et 9 fois sur mille. »

Dans tous les cas, les nuisances sont supérieures au bénéfice.

Il faudrait ajouter à cela le nombre –probablement faible – de cancers induits par la mammographie ou les radiothérapies, mais nous n’avons trouvé aucune étude sérieuse les précisant. Considérons donc le surdiagnostic comme la seule nuisance. Cette nuisance étant définie par la réalité d’un cancer psychologiquement vécu comme réel, avec un rythme variable d’interventions, traitements et examens de contrôles ultérieurs pour le reste de la vie.

Les présentations peuvent évidemment être moins brutales, mais toutes deux ont le mérite de répondre aux exigences médicales que sont « l’information éclairée » et la conformité avec les « données actuelles de la science ».

Une enquête de janvier 2013* confirme que la plupart des femmes qui se font dépister ignorent la possibilité de surdiagnostics et de surtraitements, ou en négligent l’impact. En outre, nombreuses sont celles qui pensent que ces études ont pour but de supprimer le financement du dépistage !

Il faut en conclure qu’aucun des deux camps n’a été capable, à ce jour, de maîtriser « l’information éclairée » sur ce dépistage « de masse ».

* La bibliographie complète de cet article est consultable sur :

http://www.lucperino.com/bibliographie.php?num=135 & tit=Le+sein+entre+deux+feux