Archive pour le mot-clef ‘statistiques’

Automobile inhibitrice

mercredi 14 août 2019

Après des millénaires d’individualisation et d’empirisme, le soin médical est devenu populationnel dans les années 1960 avec la domination de la médecine dite « basée sur les preuves » – ces preuves étant exclusivement statistiques.

Nos cerveaux avaient été façonnés pendant des milliers d’année pour évaluer le soin à court-terme sur des critères individuels, c’est ce que l’on nomme l’effet clinique.

Lorsqu’une évolution est trop rapide, les processus d’adaptation cognitive ne suivent pas. Dans le cas du soin, nos perceptions de santé individuelle et de santé publique ne sont toujours pas connectées. Aucun circuit neuronal n’a été esquissé pour de telles connexions.

Le patient qui prend un médicament dont le bénéfice statistique est nul ou négligeable est convaincu que son bénéfice individuel sera très important. L’accoucheur qui pratique une épisiotomie pour éviter un délabrement périnéal ignore que cette intervention n’a jamais modifié la fréquence de cet accident. Chaque fumeur est convaincu qu’il échappera aux cancers et infarctus, mais il se précipite sur les angioplasties coronaires qui ne modifieront que fort peu sa durée de vie.

Depuis la saignée jusqu’aux immunothérapies des cancers, les exemples abondent où les convictions et espérances individuelles, tant des médecins que des patients, sont totalement déconnectés des réalités sanitaires.

L’automobile offre plusieurs exemples de cette déconnexion, pire, elle semble devoir inhiber pour longtemps toute nouvelle connexion.

Osons un premier exemple trivial. Un pèlerin qui se rend à Lourdes en voiture dans l’espoir d’une guérison miraculeuse dont la chance de survenue est de 1/10 000 000, ignore que son risque d’accident mortel sur la route du pèlerinage est de 1/10 000. Le risque est mille fois plus élevé que le bénéfice escompté.

Dans notre pays, la méningite C tue cinq enfants par an, alors que les accidents de la route en tuent plus de cent. Mais une obligation vaccinale anti-méningocoque est plus acceptable que de nouvelles consignes de sécurité routière.

La pollution atmosphérique automobile est aujourd’hui responsable de plus de morts que toutes les maladies infectieuses réunies. Cependant, nul ne perçoit l’intérêt individuel qu’il y aurait à changer de voiture ou à respecter les limitations de vitesse en cas de pic de pollution. La guerre, le crime et le terrorisme réunis font moins de morts que les accidents automobiles qui tuent 1,25 millions de personnes chaque année. La voiture inhibe tous les processus d’association entre santé publique et individuelle.

Elle est en outre le plus gros frein à l’exercice physique quotidien, lequel est le meilleur pourvoyeur de quantité-qualité de vie. Même les cyclistes et piétons qui respirent pourtant plus d’air pollué que les automobilistes ont un bénéfice sanitaire supérieur lié à l’exercice pratiqué.

Le ministère de la santé peut s’affranchir de tous les autres thèmes, tant qu’il n’a pas abordé farouchement celui de l’automobile.

Références

Absolu ou relatif : il faut choisir

vendredi 6 avril 2018

Imaginons un médicament qui procure des effets indésirables à 5% des personnes qui le prennent. Imaginons que ce médicament diminue de 20% le risque à venir d’une maladie qui atteint 5% des personnes de plus de 60 ans.

En matière de risque sanitaire, il y a toujours deux façons de présenter les faits : la façon absolue et la façon relative.

Pour un effet secondaire désagréable, on parle de façon absolue : ce médicament provoque des incidents chez cinq patients sur cent. Dans ce cas précis, il est impossible de parler de manière relative, car le risque relatif d’incident augmente de façon infinie en passant de 0% à 5%. (Si un incident quelconque passait de 1% à 5%, son risque augmenterait relativement de 400% !).

Inversement, pour les effets bénéfiques, on préfère la façon relative, on ne dit pas que la maladie concernera 4% des personnes au lieu de 5%, on préfère dire que le risque de maladie diminue de 20%, ce qui est tout aussi vrai et beaucoup plus sympathique.

Continuons le raisonnement en prenant un échantillon de 1000 personnes saines auxquelles on donne ce médicament préventif d’une maladie potentielle. Il y en aura ainsi 40 qui feront la maladie au lieu de 50. Il faut donc traiter 100 personnes pour aider un patient.

Sur les milles personnes traitées, 50 auront des effets indésirables.

Il est tout de même beaucoup plus séduisant de dire que ce médicament diminue de 20% le risque d’une maladie et ne provoque que 5% d’effets indésirables que de dire qu’il faut nuire à 50 personnes pour en aider 10.

Imaginez enfin que l’effet indésirable soit grave et que la maladie soit simplement différée de quelques années, et non pas éliminée – ce qui après 60 ans est plutôt la règle – ; on aurait alors presque tous les ingrédients d’un scandale sanitaire, bien que l’on ait fourni que des chiffres exacts.

Avec les pourcentages, exact n’est pas synonyme d’honnête ; surtout lorsque l’on s’adresse au grand public avec des thèmes où l’émotion et l’affect perturbent la lucidité mathématique. Absolu ou relatif, il faut choisir. Mélanger les deux est une duperie.

Si l’effet indésirable n’était qu’une petite tache sur le bout d’un orteil et que la maladie concernée soit une mort subite, la confusion entre absolu et relatif serait moins grave, mais ce serait tout de même une tricherie.

Ah, les chiffres !

Référence

Les dépistages de cancers ont un bel avenir

vendredi 14 octobre 2016

Dans les incessantes polémiques sur l’utilité des dépistages en cancérologie, les données de la science tiennent bien peu de place, loin derrière l’idéologie et les émotions.

Plus les études avancent, plus il apparaît que ces dépistages ont un intérêt nul ou négligeable en termes de santé publique, et plus les études incluent les paramètres de qualité de vie, plus ces dépistages se révèlent nuisibles en terme de santé individuelle.

Mais les opinions des patients, ainsi que de nombreux médecins et décideurs, ne sont pas modifiées par toutes ces analyses, car leurs principaux déterminants sont d’ordre psycho-social.

Du côté des décideurs et des médecins, le drame du cancer se traduit par des « il faut bien faire quelque-chose », « on ne peut pas rester sans rien faire ». Et cet activisme émotionnel conduit à considérer que toute action, par le seul fait d’être engagée, est dispensée de la preuve de son efficacité. À tel point que le succès d’un dépistage ne se mesure pas en gain de vie, mais en nombre de participants.

Du côté des patients, tout se résume aux « intimes convictions ». Ceux à qui l’on a dépisté un petit cancer ont l’intime conviction que leur vie a été sauvée grâce à ce dépistage précoce, et leurs médecins en sont flattés. Ceux à qui l’on a diagnostiqué un cancer avancé ont l’intime conviction que ce cancer aurait pu être évité s’il avait été dépisté avant, et leurs médecins en sont culpabilisés.

Ceux qui tentent d’ébranler ces deux convictions passent au mieux pour des ignorants, au pire pour des inconscients.

Ces convictions sont si intimes qu’elles confinent à une confusion entre dépistage et prévention, alors qu’il n’y a aucun rapport entre les deux. Le dépistage a pour but de trouver un cancer déjà présent, la prévention a pour but d’empêcher sa survenue. Aucun dépistage ne peut empêcher la survenue d’un cancer.

Enfin, du côté des citoyens, l’irrationalité des choix est encore plus surprenante puisque deux-tiers de nos contemporains sont prêts à se soumettre à un dépistage, même pour des maladies où n’existe aucun soin !

Ce ne sont donc pas les résultats des études qui peuvent ébranler ces intimes convictions et ces choix irrationnels. Plusieurs pays abandonnent déjà certains de ces dépistages de masse, devant les preuves de leur inutilité ; mais ne doutons pas que les dépistages dits ‘sauvages’ continueront. Car devant une clientèle aussi captive, les marchands de dépistages n’auront même pas besoin de convoquer la science pour développer leur argumentaire. Une boule de cristal suffit largement.

Bibliographie

Allergies alimentaires : encore un problème de surmédicalisation

mercredi 4 février 2015

Depuis une à deux décennies, le problème majeur du soin dans nos pays est celui de la surmédicalisation : surdiagnostic et sur-traitement.

Ce problème ne fait jamais la une des médias, car la plupart des articles et sites médicaux destinés au grand public ressassent inversement que les maladies sont sous-diagnostiquées.

Les médecins, qui jusqu’à maintenant ne s’alarmaient pas trop de cette surmédicalisation, commencent à s’organiser en association pour réfléchir à ce thème et ils l’abordent dans leurs sociétés savantes.

On peut comprendre qu’ils aient tardé à réagir, car ce n’est pas à eux de scier leur propre branche, mais à ceux qui financent cette gabegie médicale.

Oui, l’hypertension, la dépression, l’hypercholestérolémie sont toutes largement sur-traitées. Oui, les cancers sont plus souvent sur-diagnostiqués que sous-diagnostiqués.

Il y a pourtant des cas où il est facile de savoir si une maladie existe ou pas, c’est lorsqu’elle est exclusivement clinique, c’est-à-dire lorsque les symptômes sont évidents et le diagnostic relativement facile. Il suffit alors de reprendre l’histoire clinique et le dossier du patient, et de  revérifier si le diagnostic appliqué pour la vie est toujours exact.

C’est ce qu’on fait des médecins pour 800 enfants suspectés d’allergie alimentaire. Seuls 35% d’entre eux, soit 280 avaient eu une histoire clinique méritant d’effectuer un test (IgE spécifiques). Pour la moitié de ceux-là, le test positif avait entraîné la prescription d’un un régime d’exclusion, bien que ces test soient connus pour les très nombreux faux positifs. Rappelons que ces régimes sont anxiogènes et qu’ils altèrent la qualité de vie de toute la famille.

Parmi ceux qui suivaient un régime, le diagnostic a été contesté dans la moitié des cas.

Pour 90% des enfants, l’aliment suspect a été réintroduit sans problème !

La valeur prédictive positive des tests a été évaluée à seulement 2,2% !

Le test de provocation orale, qui est le test diagnostique le plus simple et le plus précis, n’a été positif que dans 6% des cas !

Assurément, que ce soit en cancérologie, en cardiologie, en endocrinologie, en psychiatrie et désormais en allergologie, le problème actuel de la santé dans nos pays n’est pas celui du sous-diagnostic, mais bien celui du surdiagnostic.

Est-ce que parce que les médecins voient leur branche se casser qu’ils commencent à s’intéresser à la surmédicalisation ou parce qu’ils craignent que les dépenses pour les bien-portants finissent par amputer le budget pour les vrais malades ? Sans doute un peu les deux, dans l’ordre que l’on estimera adéquat pour chacun d’entre eux.

Rérérences