À la recherche de contrées spermatiques

5 juin 2018

Parfois les chiffres s’expriment d’eux-mêmes sans qu’il soit nécessaire de les faire parler. En 1940, la quantité de spermatozoïdes par ml de sperme était de 113 millions. Cinquante ans plus tard, en 1990, elle était de 66 millions. Pendant la même période, le volume de l’éjaculat est passé de 3.40 ml à 2.75 ml.
Alors qu’un degré de réchauffement climatique fait l’objet d’un catastrophisme rabâché sur tous les médias, cet effondrement de la spermatogénèse se déroule dans le plus grand silence. Ce déficit de vulgarisation de la biologie et de la médecine, comparées à toutes les autres sciences dures ou molles, est un problème chronique qui provient essentiellement de la manipulation des normes.
Ainsi, devant cette catastrophe spermatique, l’OMS a tout simplement modifié les normes de l’hypospermie (limite à partir de laquelle on considère le sperme comme insuffisant). Surprenante manipulation. Pour l’éjaculat, cette norme était 3ml en 1940, 2ml en 1999 et 1,5 ml en 2010. Pour le taux de spermatozoïdes par ml, on a vite oublié les 66 millions de 1990, pour tomber rapidement à 20 millions en 1999 et à 15 en 2010 ! On a même décrété que la fertilité pouvait subsister jusqu’à 5 millions, sans considérer qu’un spermatozoïde victorieux qui pénètre un ovule du XXI° siècle a combattu vingt fois moins d’adversaires qu’en 1940.
Nous savons depuis longtemps que les multiples perturbateurs endocriniens de l’agro-alimentaire et de la pétrochimie sont à l’origine de cette dégénérescence spermatique, et nous savons depuis peu que les marques épigénétiques de ce processus sont héritables. On peut expliquer le silence autour de ces faits de deux façons, l’une réfléchie, l’autre primesautière. La première résulte d’un lobbysme bien compris pour ménager le système productif qui structure toute notre société. La seconde est un mélange confus de sentiments inavouables et contradictoires : avec 7 milliards d’habitants, faisons fi des problèmes de fécondité, espérons que l’hypofertilité épargnera notre pays ou notre communauté socio-culturelle, on inventera de nouvelles procréations médicalement assistées, etc. Lorsque l’autruche met sa tête dans le sable, c’est peut-être parce qu’elle a honte.
Les spermatozoïdes deviennent encore plus rares et plus fragiles que les abeilles et le dogme de la croissance du PIB est intouchable. Après avoir sauvé plusieurs industries en abaissant les normes de la spermatogenèse, la docile OMS a également favorisé l’industrie pharmaceutique en abaissant les normes de la glycémie et de la tension artérielle.
Devant l’impossible vulgarisation des sciences biomédicales, il ne nous reste plus qu’à espérer qu’il subsistera des contrées spermatiques où nos filles pourront aller se faire féconder…

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Dogme de la précocité

28 mai 2018

L’image de la médecine et de la chirurgie s’est historiquement façonnée dans des contextes d’urgence.  Blessures de guerre, septicémies, occlusions intestinales, comas diabétiques et insuffisances rénales constituaient le quotidien des médecins. L’efficacité médicale sur ces pathologies est restée médiocre jusqu’au XX° siècle. Puis lorsque sont apparues l’anesthésie générale, l’insuline, la dialyse rénale ou l’antibiothérapie, la médecine a enfin connu le succès. Il en a découlé une véritable hantise du « ratage » diagnostique. Pour un médecin, perdre un patient d’embolie pulmonaire ou de péritonite était un échec dont l’ampleur pouvait anéantir sa carrière ou l’estime de soi.

Avec l’amélioration des conditions de vie, l’évolution des pratiques médicales et les nouvelles exigences sanitaires, l’urgence absolue ne représente désormais qu’une part infime de l’activité des médecins, voire aucune, puisque l’urgence est étrangement devenue une spécialité.

Malgré tout, urgence et médecine restent allégoriquement indissociables. Nul ne semble vouloir remettre en question la nécessité d’un diagnostic précoce, même dans les situations où il est surtout urgent d’attendre. Tout symptôme objectif ou subjectif impose une cascade de précocités : celle du diagnostic, celle de son annonce et celle d’une action immédiate.

Bien plus qu’un réflexe historique, la précocité est devenue un dogme. Les médecins se déchargent de leur anxiété sur leurs patients, et ces derniers ont l’intime conviction qu’un mal pris à temps sera nécessairement circonscrit. Véritable dissonance cognitive.

Pour savoir s’il est urgent ou non de diagnostiquer un cancer, une hypertension, une schizophrénie, une maladie auto-immune, une maladie d’Alzheimer, voire une allergie alimentaire, une paralysie ou la fièvre d’un nourrisson, il faut une expertise clinique émanant d’une intelligence non artificielle.

Hélas, l’expertise clinique n’excite plus ni les universités ni les étudiants.

C’est pour cela que l’on voit désormais des gyrophares tourner pour des malaises vagaux, des patients en fin de vie, des vomissements migraineux ou des attaques de panique.  Et autant de sirènes qui convergent vers des urgentistes débordés au point d’en perdre la raison clinique.

C’est aussi pour cela que l’on recommence à voir des patients mourir d’hémorragie interne ou d’occlusion intestinale, comme à l’époque où la médecine ne savait pas encore les soigner. La justice est alors obligée d’intervenir, aggravant la désertion clinique.

L’urgence a profondément changé de nature depuis que la précocité est un dogme et qu’avec la spécialisation urgentiste les autres cliniciens se sont arrogé le droit de débrancher leur téléphone.

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Quel avenir pour les seins plats ?

22 mai 2018

Lorsqu’un marché s’annonce mirobolant par l’énormité de sa clientèle potentielle, l’art du marketing est de transformer chaque évidence en question et chaque angoisse en un problème soluble. Au moment du baby-boom et de l’agro-alimentaire florissant, remplacer le lait maternel par du lait industriel était un rêve mercatique sans précédent. Mais, vendre ce que la nature offre toujours, et convaincre que du lait de vache en poudre est plus profitable au nourrisson que du lait liquide au sein, nécessitait de copieux argumentaires.

Pendant les deux ou trois jours qui suivent l’accouchement, une mère produit  du colostrum, encore plus précieux que le lait, mais dont l’aspect jaunâtre n’inspire pas la sympathie. Des mères furent ainsi subtilement persuadées qu’elles n’avaient pas de lait ou qu’il n’était pas de bonne qualité. Avec la preuve par les faits : au bout de trois jours, elles n’avaient vraiment plus de lait, car c’est la tétée du colostrum qui déclenche la lactation.

L’argument des petits seins a convaincu d’autres mères de leur misère lactique. Même si l’on savait que des seins plats produisent autant de lait que les autres, puisque chez tout mammifère, le lait se fabrique majoritairement au moment de la tétée.

L’argument de la libération a été le plus efficace : les femmes pourraient travailler et se libérer du poids de la maternité. Les seins, n’étant plus soumis à la voracité du bébé, seraient définitivement protégés de l’avachissement (notez la racine ‘vache’ du mot). « Les femmes ne sont pas des vaches tout de même ! » Le marché a réussi à faire prononcer cette phrase à des femmes de haut niveau d’éducation.

Mieux encore, plusieurs de ces arguments ont su convaincre l’Afrique puisque le lait blanc des blancs a pénétré les colonies, provoquant une hausse spectaculaire de la mortalité infantile, à côté de laquelle les génocides sont un « détail » de l’histoire, comme dirait un populiste.

Aujourd’hui encore, l’allaitement artificiel est la première cause de morbidité infantile, et l’une des causes de cancer du sein. Voilà un véritable enjeu de santé publique. Mais le piège dialectique et politique est infernal : promouvoir l’allaitement maternel sans passer pour machiste ou rétrograde.

Au-delà de la gestion des médicaments et autres leurres ou babioles, un ministre de santé devrait étudier comment assurer la carrière professionnelle, l’égalité salariale, la protection sociale et tous les aspects de la reconnaissance, à celles qui allaitent nos enfants.

J’entends tous les jours qu’il faut penser aux générations futures. Soudoyer des entrepreneurs qui garantiraient la protection, le salaire et la promotion des femmes allaitantes me parait plus adéquat que de soudoyer des entrepreneurs qui vendent des milliards de médicaments qui ne font pas gagner un jour de vie à nos vieillards.

Je concède cependant qu’il sera très difficile d’évaluer, sans biais, la balance bénéfices/risques pour le PIB, la Sécurité sociale et la santé publique.

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Histoire trop courte d’Helicobacter

17 mai 2018

Helicobacter pylori est une bactérie présente dans l’estomac depuis l’origine de l’humanité. Comme le staphylocoque ou le colibacille, cette bactérie saprophyte peut se transformer au gré de la diversité humaine et de son environnement et provoquer des infections inopportunes. La gastrite provoquée par H. pylori est peu gênante puisqu’elle ne donne des symptômes qu’une fois sur dix. Cette bactérie nommée « pseudo-commensale » par les immunologistes est presque toujours silencieuse et nous protège même contre certaines maladies allergiques. Hélas, parfois, quand l’estomac est trop acide, elle prolifère et favorise des ulcères, qui en récidivant, peuvent favoriser des mutations et des cancers, selon la logique implacable du vieillissement des organes.

Marshall et Warren ont démontré tout cela en 1984 et ont reçu le prix Nobel en 2005 pour cette découverte qui a permis d’accélérer le traitement des ulcères avec des antibiotiques au lieu de n’utiliser que des antiacides comme auparavant.

Tout était parfait : une technologie ayant permis de voir cette bactérie jusque-là invisible, une cause simple expliquant l’ulcère, un traitement antibiotique efficace et une publication sur le prestigieux Lancet en 1988. Très vite, on ne jura plus que par les antibiotiques pour guérir l’ulcère. Les marchands d’antiacides n’étaient pas contents, mais ils ont trouvé la parade en proposant leur traitement à vie pour supprimer l’acidité gastrique. Car si les médecins adorent les causes uniques, les pharmaciens préfèrent les multiples quand existe un traitement pour chaque facteur causal.

Avec des mots incantatoires tels que microbe, Nobel, Lancet, antibiotique, cette histoire d’Helicobacter était faite pour séduire et durer. Elle a duré à peine trois décennies, ce qui est beaucoup si l’on considère que dans la même période le déterminisme unique de la génétique a lui-même été balayé par les notions d’environnement et d’épigénétique.

Comme toujours, cette logique fixiste et réductionniste s’est heurtée à la mouvance de la biologie. L’hyperacidité gastrique persiste, liée à de nombreux facteurs environnementaux. H. pylori est devenu résistant, nécessitant 2, puis 3, voire 4 antibiotiques aujourd’hui.

Sans être prophète, plusieurs suites sont imaginables. Helicobacter deviendra toto-résistante ou sera remplacée par une autre bactérie plus ou moins méchante. L’acidité sera réexaminée, surtout si l’on découvre un nouvel antiacide à explication moléculaire nobélisable.  Les ulcéreux anxieux se tourneront vers les médecines alternatives. J’espère que l’on ne reviendra pas à l’ablation de l’estomac comme à l’époque du bistouri-roi.

J’apprends enfin qu’un vaccin est à l’étude. Ce sera le premier vaccin contre une bactérie pseudo-commensale. Cela me fait penser aux souris de laboratoire auxquelles on a enlevé toute la flore microbienne, on les nomme « axéniques ».

L’idée d’avoir à choisir un jour entre ulcéreux et axénique me donne un peu d’acidité gastrique.

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Pauvre Juliette

8 mai 2018

Un confrère gabonais imitait à merveille ses concitoyens qui ne prononçaient pas les ‘r’. Il répondait inlassablement « pauvre Juliette » à ceux qui lui parlait d’homéopathie (‘R’oméo pa’r’ti). Confronté aux parasites et aux turpitudes de l’Afrique, sa pratique ne lui laissait pas le temps d’aborder l’épistémologie du placebo.

Sa boutade m’est revenue en mémoire lors de la récente et énième controverse des médecines alternatives qui vient d’agiter notre microcosme médical. Après l’académie, ce sont des cardiologues et autres experts qui ont brandi à nouveau le spectre de l’homéopathie et des médecines alternatives, parallèles ou complémentaires. Ils réclament carrément l’exclusion ordinale des confères qui versent dans ces obscurantismes.

Je n’ai jamais été adepte des pratiques alternatives, car j’ai très tôt compris qu’elles ne m’aideraient en rien à comprendre les grandes parts d’ombre de mes pratiques académiques. Comme beaucoup de confrères, je suis  ébahi par la domination de l’effet placebo sur toutes les pharmacologies et même sur quelques chirurgies. L’efficacité physico-chimique du soin a fait des progrès faramineux depuis un siècle, mais elle demeure encore minoritaire dans l’efficacité globale. Pour que mes maîtres universitaires me pardonnent cet excès de langage, je vais m’empresser d’exclure les césariennes, les septicémies, les leucémies de l’enfant, les vaccins, l’insuline, l’héparine et quelques autres miracles médicaux du siècle dernier.

Mais dès que l’on aborde les pathologies dites chroniques : tumorales, auto-immunes, neurodégénératives, psychiatriques, psycho-sociales et cardio-vasculaires, il faut être un idéologue repu, un progressiste borné, un normatif sous influence, pour oser prétendre que la pharmacologie académique a des résultats supérieurs à ceux de la plus banale des hygiènes de vie ou à ceux des plus ésotériques pratiques.

Les médecins n’ont pas besoin de se battre pour imposer la science, elle s’imposera naturellement là où elle doit s’imposer. Faire un génome chez Google, absorber une granule homéopathique, prendre une statine pour ne pas mourir, faire une prière, surfer sur doctissimo, faire un check-up de mutuelle ou un dépistage de ministère, comporte autant de magie que de rigueur scientifique.

Alors se battre arrogamment contre d’autres confrères confrontés comme nous à la complexité du vivant ne fera gagner ni les Montaigu ni les Capulet.

Mais n’en déplaise à mon ami gabonais, Juliette est hors-sujet, car elle est morte prématurément sans avoir eu le temps d’une maladie chronique.

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Le Ciel inventa la sarcopénie

26 avril 2018

Récemment, un laboratoire investi dans la vente de compléments alimentaires a inondé les médecins de messages pour les informer que la « sarcopénie » était devenue une grande  préoccupation de santé publique.

La sarcopénie consiste en une diminution de la masse musculaire. Il ne s’agit ni d’une maladie, ni d’un problème de santé publique, mais d’un état évolutif naturel particulièrement remarquable chez les personnes âgées qui n’ont pas d’activité physique et chez les personnes alitées ou grabataires.

Pour ceux qui ne l’avaient pas encore compris, les muscles grossissent avec l’activité physique et maigrissent en l’absence d’activité physique.

Exactement de la même façon que les os sont atteints d’ostéoporose chez les personnes inactives et n’en sont pas atteints chez les personnes actives (indépendamment des signes radiologiques).

La sarcopénie fait donc partie des multiples symptômes qui caractérisent un syndrome commun plus connu sous le terme de « sénescence » ou de « vieillissement ». Dans ce syndrome fort complexe, la peau se ride, les cartilages se fendent, l’ouïe baisse, les performances cognitives, sexuelles et musculaires diminuent, les artères, les articulations et le cristallin perdent de leur souplesse, le système immunitaire perd de son efficacité, les télomères raccourcissent, les radicaux libres de l’oxygène s’accumulent, les cellules souches disparaissent et la masse osseuse diminue.

Aucune de ces innombrables ignominies ne peut ni ne doit constituer un problème de santé publique dans une démocratie digne de ce nom, bien que le vieillissement soit incontestablement un problème social que ces mêmes démocraties se doivent de gérer avec élégance et empathie.

La sarcopénie n’est donc que la énième maladie du « disease mongering », procédé mercatique consistant à inventer des maladies au nom pompeux pour vendre des médicaments, en laissant entendre, selon un rituel immuable, qu’il s’agit d’un problème de santé publique injustement méconnu.

Comment peut-on faire confiance à des médecins et à un gouvernement qui négligent la sarcopénie ? Que sont les banlieues, l’immigration, le terrorisme, la SNCF ou la dette aux côtés de ce terrible problème de santé publique ?

Trêve d’humour, il nous reste encore à stimuler les médecins et leur ministère pour qu’ils décident enfin si la vieillesse est un processus physiologique ou si elle est la somme de toutes les maladies « que le Ciel en sa fureur inventa pour punir les crimes de la terre ».

En attendant, je me demande de quelle maladie injustement négligée est mort Jean de La Fontaine ?

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Enthousiasme à court et long terme

14 avril 2018

Les plus grands succès de la médecine se sont établis dans le court-terme. La chirurgie de guerre a stoppé la gangrène et les hémorragies. Les césariennes ont sauvé des millions de femmes et de nouveau-nés. L’héparine a empêché la mort immédiate par embolie. La vitamine C a guéri le scorbut en quelques jours. Les antibiotiques ont rayé de la carte en quelques mois les morts par syphilis, pneumonie, choléra, méningite ou septicémie. L’insuline a empêché les diabétiques de type 1 de mourir avant l’âge de 20 ans. Les neuroleptiques ont calmé les délires en quelques minutes. La morphine a neutralisé les agonies terminales. Dans cette liste incomplète des triomphes du XX° siècle, la seule exception concerne les vaccins qui ont donné l’audace du long-terme.

Alors, la médecine, forte de tous ces incontestables succès, a osé aborder plus résolument le long-terme. Elle a opté pour les maladies tumorales, neurodégénératives ou cardio-vasculaires, celles qui nous tuent inévitablement un jour.

Mais, en médecine, la longue temporalité est cliniquement et scientifiquement ingrate, car la preuve y est très difficile. Comment prouver, (hors les règles immuables d’hygiène de vie), que ce que nous faisons aujourd’hui sera bénéfique dans 20, 30 ou 40 ans ? Pour ces maladies multifactorielles de la sénescence, la méthode consiste à mettre en lumière un facteur et à en montrer la variation par action médicale. Ce réductionnisme scientifique est peu satisfaisant, mais l’opinion publique, éblouie par les succès médicaux passés, ne voit pas la forêt de facteurs qui se cache derrière le facteur unique ainsi mis en lumière. En évinçant la science, cet enthousiasme populaire ouvre la porte aux excès.

Dans le même temps, les objectifs à court-terme de la médecine ont changé de nature. La pilule répond à une exigence immédiate, mais elle laisse les femmes atteindre dangereusement l’âge de l’infécondité. Les césariennes et déclenchements d’accouchement atteignent un nombre qui outrepasse les nécessités de court-terme et induisent de multiples pathologies à long terme pour la mère et l’enfant. La réussite d’une FIV est un succès immédiat qui néglige les pathologies qui en découlent. Les succès à court-terme sur les très grandes prématurités sont pourvoyeurs de pathologies à long terme. La pharmacologie préventive apparaît souvent plus nuisible qu’utile à long terme, sans compter ses risques à court-terme. Le dépistage généralisé fait difficilement la preuve de son efficacité à long terme, tout en induisant une morbidité vécue à court terme. La liste est longue de ces nouvelles actions médicales où la preuve à court-terme, souvent illusoire, perturbe l’analyse des preuves à long terme.

Nous pouvons encore espérer que la médecine améliore un peu notre quantité-qualité de vie, mais pour la sérénité que la preuve exige, il faudrait pouvoir contenir l’enthousiasme naïf des patients pour le long terme et l’obsession structurelle des médecins pour le court-terme.

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Absolu ou relatif : il faut choisir

6 avril 2018

Imaginons un médicament qui procure des effets indésirables à 5% des personnes qui le prennent. Imaginons que ce médicament diminue de 20% le risque à venir d’une maladie qui atteint 5% des personnes de plus de 60 ans.

En matière de risque sanitaire, il y a toujours deux façons de présenter les faits : la façon absolue et la façon relative.

Pour un effet secondaire désagréable, on parle de façon absolue : ce médicament provoque des incidents chez cinq patients sur cent. Dans ce cas précis, il est impossible de parler de manière relative, car le risque relatif d’incident augmente de façon infinie en passant de 0% à 5%. (Si un incident quelconque passait de 1% à 5%, son risque augmenterait relativement de 400% !).

Inversement, pour les effets bénéfiques, on préfère la façon relative, on ne dit pas que la maladie concernera 4% des personnes au lieu de 5%, on préfère dire que le risque de maladie diminue de 20%, ce qui est tout aussi vrai et beaucoup plus sympathique.

Continuons le raisonnement en prenant un échantillon de 1000 personnes saines auxquelles on donne ce médicament préventif d’une maladie potentielle. Il y en aura ainsi 40 qui feront la maladie au lieu de 50. Il faut donc traiter 100 personnes pour aider un patient.

Sur les milles personnes traitées, 50 auront des effets indésirables.

Il est tout de même beaucoup plus séduisant de dire que ce médicament diminue de 20% le risque d’une maladie et ne provoque que 5% d’effets indésirables que de dire qu’il faut nuire à 50 personnes pour en aider 10.

Imaginez enfin que l’effet indésirable soit grave et que la maladie soit simplement différée de quelques années, et non pas éliminée – ce qui après 60 ans est plutôt la règle – ; on aurait alors presque tous les ingrédients d’un scandale sanitaire, bien que l’on ait fourni que des chiffres exacts.

Avec les pourcentages, exact n’est pas synonyme d’honnête ; surtout lorsque l’on s’adresse au grand public avec des thèmes où l’émotion et l’affect perturbent la lucidité mathématique. Absolu ou relatif, il faut choisir. Mélanger les deux est une duperie.

Si l’effet indésirable n’était qu’une petite tache sur le bout d’un orteil et que la maladie concernée soit une mort subite, la confusion entre absolu et relatif serait moins grave, mais ce serait tout de même une tricherie.

Ah, les chiffres !

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Savez-vous planter les choux ?

27 mars 2018

Les paroles souvent absconses des chansons enfantines proviennent de leur origine secrète. Les tabous sexuels imposés par les religions conduisaient à de subtiles manœuvres pour libérer les fantasmes et nourrir la pornographie.

Les anciens connaissaient-ils les vertus antiseptiques et antiinflammatoires du chou ? Le mythe de la naissance des enfants dans les choux a certainement bien d’autres origines. Partant de celui-ci, une chansonnette, ne s’adressant manifestement pas qu’aux enfants, a établi un inventaire coquin des différentes façons de planter les choux, en éludant l’organe principal de la plantation.

Que le puritanisme soit allé jusqu’à vouloir dissimuler les origines sexuelles de la naissance, n’a heureusement jamais entravé la bonne marche de la reproduction. Les grossesses survenaient durant la période de fertilité optimale, quel que soit l’âge et le nombre des ébats qui les avaient précédées. Cet optimum ce situe globalement entre 16 et 32 ans, tant chez l’homme que chez la femme, avec un pic autour de 24 ans. C’est à 24 ans qu’il faut planter les choux.

Si la disparition du puritanisme n’a pas modifié la façon de planter les choux, elle a fortement diversifié les moyens de ne pas les planter. Aujourd’hui, la première grossesse se situe en moyenne à l’âge de 30 ans, et de nombreux couples de quarante ans ou plus veulent tenter la grande aventure de la reproduction. Le problème est que la période de fertilité optimale n’a pas été modifiée. Il semble même que divers paramètres environnementaux l’aient avancée (meilleure nutrition chez la femme) ou raccourcie (perturbateurs endocriniens chez l’homme).

Certes, les technosciences proposent toujours de réparer les erreurs qu’elles ont générées. Remercions le progrès qui nous a tant apporté, mais osons reconnaître que, dans le domaine de la fécondité, il atteint ses limites. Les PMA, FIV, ICSI, GPA ne sont que des sigles brillants posés sur une bien dérisoire reconquête de la fertilité. Tout cela au prix de nouveaux problèmes que l’on dissimule aussi mal que le faisaient les puritains pour les choses du sexe.

Quelles que soient les nuisances à venir sur les ovules et les spermatozoïdes, l’âge semble devoir rester pour longtemps, et de très loin, le premier facteur de stérilité des couples.

Notre fabuliste national aurait dit : rien ne sert de savoir planter les choux, il faut les planter à temps.

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Dépression : un traitement n’est pas un diagnostic

16 mars 2018

Une étude vient de conclure à l’efficacité des antidépresseurs dans la dépression. Il s’agit d’une méta-analyse dont le principe consiste à relire les résultats des essais cliniques les plus sérieux pour en globaliser les résultats en éliminant tous les biais possibles d’analyse et d’interprétation. C’est actuellement le plus haut niveau de preuve existant. Chaque médecin doit donc en tenir compte dans sa pratique.

Certains pourraient s’étonner que l’on cherche encore à prouver l’efficacité des antidépresseurs, plus de cinquante ans après leur découverte. Il faut au contraire se féliciter de ce dynamisme de la pharmacologie clinique. D’autres pourraient s’étonner de découvrir de précédentes méta-analyses arrivant à des conclusions inverses. Mais, comme toute science, les méta-analyses sont toujours perfectibles. La critique la plus acceptable est celle d’une médiatisation toujours supérieure des études positives, mais ce classique et incorrigible défaut ne change rien à la réalité clinique, même s’il modifie la perception des médecins et des patients.

Mais dans le sujet très sensible de la dépression, c’est ailleurs qu’il faut développer notre esprit critique.

Les deux grands domaines de la médecine sont le diagnostic et le soin. Le premier étant l’exclusivité des médecins, le second étant partagé avec les pharmacologues, les thérapeutes officiels et officieux et tous les proches. Dans le paradigme actuel de la « médecine basée sur les preuves », la preuve doit concerner les deux domaines : diagnostic et soin. En effet, un résultat clinique ne pourra jamais constituer une preuve si le diagnostic initial est erroné.

Les patients sélectionnés par cette analyse étaient atteints de dépression unipolaire sévère, autrefois appelée mélancolie. Cette grave maladie est heureusement assez rare. L’étude confirme avec raison que la plupart des antidépresseurs s’y révèlent plus efficaces que les placebos.

Le reproche que l’on peut faire, non pas à l’étude, mais à son excessive médiatisation, est que le terme de « dépression » a des significations très différentes pour les spécialistes, les pharmacologues, les praticiens et le public. De nombreux diagnostics de dépression sont erronés. Les antidépresseurs sont inefficaces et addictogènes dans les dépressions bénignes, et ils sont dangereux dans les dépressions de la maladie bipolaire.

Voilà donc une étude qu’il eut mieux valu ne pas mettre entre toutes les mains. Car les différentes et multiples dépressions sont encore très loin d’avoir atteint une stabilité diagnostique dans le monde médical. Certains patients pourraient être déviés vers des traitements efficaces au prétexte qu’ils existent, bien que leur dépression soit hors-sujet.

C’est un peu comme si l’on vantait la qualité de l’oxygène dans un service de réanimation dépourvu d’assistance respiratoire.

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