Enthousiasme à court et long terme

14 avril 2018

Les plus grands succès de la médecine se sont établis dans le court-terme. La chirurgie de guerre a stoppé la gangrène et les hémorragies. Les césariennes ont sauvé des millions de femmes et de nouveau-nés. L’héparine a empêché la mort immédiate par embolie. La vitamine C a guéri le scorbut en quelques jours. Les antibiotiques ont rayé de la carte en quelques mois les morts par syphilis, pneumonie, choléra, méningite ou septicémie. L’insuline a empêché les diabétiques de type 1 de mourir avant l’âge de 20 ans. Les neuroleptiques ont calmé les délires en quelques minutes. La morphine a neutralisé les agonies terminales. Dans cette liste incomplète des triomphes du XX° siècle, la seule exception concerne les vaccins qui ont donné l’audace du long-terme.

Alors, la médecine, forte de tous ces incontestables succès, a osé aborder plus résolument le long-terme. Elle a opté pour les maladies tumorales, neurodégénératives ou cardio-vasculaires, celles qui nous tuent inévitablement un jour.

Mais, en médecine, la longue temporalité est cliniquement et scientifiquement ingrate, car la preuve y est très difficile. Comment prouver, (hors les règles immuables d’hygiène de vie), que ce que nous faisons aujourd’hui sera bénéfique dans 20, 30 ou 40 ans ? Pour ces maladies multifactorielles de la sénescence, la méthode consiste à mettre en lumière un facteur et à en montrer la variation par action médicale. Ce réductionnisme scientifique est peu satisfaisant, mais l’opinion publique, éblouie par les succès médicaux passés, ne voit pas la forêt de facteurs qui se cache derrière le facteur unique ainsi mis en lumière. En évinçant la science, cet enthousiasme populaire ouvre la porte aux excès.

Dans le même temps, les objectifs à court-terme de la médecine ont changé de nature. La pilule répond à une exigence immédiate, mais elle laisse les femmes atteindre dangereusement l’âge de l’infécondité. Les césariennes et déclenchements d’accouchement atteignent un nombre qui outrepasse les nécessités de court-terme et induisent de multiples pathologies à long terme pour la mère et l’enfant. La réussite d’une FIV est un succès immédiat qui néglige les pathologies qui en découlent. Les succès à court-terme sur les très grandes prématurités sont pourvoyeurs de pathologies à long terme. La pharmacologie préventive apparaît souvent plus nuisible qu’utile à long terme, sans compter ses risques à court-terme. Le dépistage généralisé fait difficilement la preuve de son efficacité à long terme, tout en induisant une morbidité vécue à court terme. La liste est longue de ces nouvelles actions médicales où la preuve à court-terme, souvent illusoire, perturbe l’analyse des preuves à long terme.

Nous pouvons encore espérer que la médecine améliore un peu notre quantité-qualité de vie, mais pour la sérénité que la preuve exige, il faudrait pouvoir contenir l’enthousiasme naïf des patients pour le long terme et l’obsession structurelle des médecins pour le court-terme.

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Absolu ou relatif : il faut choisir

6 avril 2018

Imaginons un médicament qui procure des effets indésirables à 5% des personnes qui le prennent. Imaginons que ce médicament diminue de 20% le risque à venir d’une maladie qui atteint 5% des personnes de plus de 60 ans.

En matière de risque sanitaire, il y a toujours deux façons de présenter les faits : la façon absolue et la façon relative.

Pour un effet secondaire désagréable, on parle de façon absolue : ce médicament provoque des incidents chez cinq patients sur cent. Dans ce cas précis, il est impossible de parler de manière relative, car le risque relatif d’incident augmente de façon infinie en passant de 0% à 5%. (Si un incident quelconque passait de 1% à 5%, son risque augmenterait relativement de 400% !).

Inversement, pour les effets bénéfiques, on préfère la façon relative, on ne dit pas que la maladie concernera 4% des personnes au lieu de 5%, on préfère dire que le risque de maladie diminue de 20%, ce qui est tout aussi vrai et beaucoup plus sympathique.

Continuons le raisonnement en prenant un échantillon de 1000 personnes saines auxquelles on donne ce médicament préventif d’une maladie potentielle. Il y en aura ainsi 40 qui feront la maladie au lieu de 50. Il faut donc traiter 100 personnes pour aider un patient.

Sur les milles personnes traitées, 50 auront des effets indésirables.

Il est tout de même beaucoup plus séduisant de dire que ce médicament diminue de 20% le risque d’une maladie et ne provoque que 5% d’effets indésirables que de dire qu’il faut nuire à 50 personnes pour en aider 10.

Imaginez enfin que l’effet indésirable soit grave et que la maladie soit simplement différée de quelques années, et non pas éliminée – ce qui après 60 ans est plutôt la règle – ; on aurait alors presque tous les ingrédients d’un scandale sanitaire, bien que l’on ait fourni que des chiffres exacts.

Avec les pourcentages, exact n’est pas synonyme d’honnête ; surtout lorsque l’on s’adresse au grand public avec des thèmes où l’émotion et l’affect perturbent la lucidité mathématique. Absolu ou relatif, il faut choisir. Mélanger les deux est une duperie.

Si l’effet indésirable n’était qu’une petite tache sur le bout d’un orteil et que la maladie concernée soit une mort subite, la confusion entre absolu et relatif serait moins grave, mais ce serait tout de même une tricherie.

Ah, les chiffres !

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Savez-vous planter les choux ?

27 mars 2018

Les paroles souvent absconses des chansons enfantines proviennent de leur origine secrète. Les tabous sexuels imposés par les religions conduisaient à de subtiles manœuvres pour libérer les fantasmes et nourrir la pornographie.

Les anciens connaissaient-ils les vertus antiseptiques et antiinflammatoires du chou ? Le mythe de la naissance des enfants dans les choux a certainement bien d’autres origines. Partant de celui-ci, une chansonnette, ne s’adressant manifestement pas qu’aux enfants, a établi un inventaire coquin des différentes façons de planter les choux, en éludant l’organe principal de la plantation.

Que le puritanisme soit allé jusqu’à vouloir dissimuler les origines sexuelles de la naissance, n’a heureusement jamais entravé la bonne marche de la reproduction. Les grossesses survenaient durant la période de fertilité optimale, quel que soit l’âge et le nombre des ébats qui les avaient précédées. Cet optimum ce situe globalement entre 16 et 32 ans, tant chez l’homme que chez la femme, avec un pic autour de 24 ans. C’est à 24 ans qu’il faut planter les choux.

Si la disparition du puritanisme n’a pas modifié la façon de planter les choux, elle a fortement diversifié les moyens de ne pas les planter. Aujourd’hui, la première grossesse se situe en moyenne à l’âge de 30 ans, et de nombreux couples de quarante ans ou plus veulent tenter la grande aventure de la reproduction. Le problème est que la période de fertilité optimale n’a pas été modifiée. Il semble même que divers paramètres environnementaux l’aient avancée (meilleure nutrition chez la femme) ou raccourcie (perturbateurs endocriniens chez l’homme).

Certes, les technosciences proposent toujours de réparer les erreurs qu’elles ont générées. Remercions le progrès qui nous a tant apporté, mais osons reconnaître que, dans le domaine de la fécondité, il atteint ses limites. Les PMA, FIV, ICSI, GPA ne sont que des sigles brillants posés sur une bien dérisoire reconquête de la fertilité. Tout cela au prix de nouveaux problèmes que l’on dissimule aussi mal que le faisaient les puritains pour les choses du sexe.

Quelles que soient les nuisances à venir sur les ovules et les spermatozoïdes, l’âge semble devoir rester pour longtemps, et de très loin, le premier facteur de stérilité des couples.

Notre fabuliste national aurait dit : rien ne sert de savoir planter les choux, il faut les planter à temps.

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Dépression : un traitement n’est pas un diagnostic

16 mars 2018

Une étude vient de conclure à l’efficacité des antidépresseurs dans la dépression. Il s’agit d’une méta-analyse dont le principe consiste à relire les résultats des essais cliniques les plus sérieux pour en globaliser les résultats en éliminant tous les biais possibles d’analyse et d’interprétation. C’est actuellement le plus haut niveau de preuve existant. Chaque médecin doit donc en tenir compte dans sa pratique.

Certains pourraient s’étonner que l’on cherche encore à prouver l’efficacité des antidépresseurs, plus de cinquante ans après leur découverte. Il faut au contraire se féliciter de ce dynamisme de la pharmacologie clinique. D’autres pourraient s’étonner de découvrir de précédentes méta-analyses arrivant à des conclusions inverses. Mais, comme toute science, les méta-analyses sont toujours perfectibles. La critique la plus acceptable est celle d’une médiatisation toujours supérieure des études positives, mais ce classique et incorrigible défaut ne change rien à la réalité clinique, même s’il modifie la perception des médecins et des patients.

Mais dans le sujet très sensible de la dépression, c’est ailleurs qu’il faut développer notre esprit critique.

Les deux grands domaines de la médecine sont le diagnostic et le soin. Le premier étant l’exclusivité des médecins, le second étant partagé avec les pharmacologues, les thérapeutes officiels et officieux et tous les proches. Dans le paradigme actuel de la « médecine basée sur les preuves », la preuve doit concerner les deux domaines : diagnostic et soin. En effet, un résultat clinique ne pourra jamais constituer une preuve si le diagnostic initial est erroné.

Les patients sélectionnés par cette analyse étaient atteints de dépression unipolaire sévère, autrefois appelée mélancolie. Cette grave maladie est heureusement assez rare. L’étude confirme avec raison que la plupart des antidépresseurs s’y révèlent plus efficaces que les placebos.

Le reproche que l’on peut faire, non pas à l’étude, mais à son excessive médiatisation, est que le terme de « dépression » a des significations très différentes pour les spécialistes, les pharmacologues, les praticiens et le public. De nombreux diagnostics de dépression sont erronés. Les antidépresseurs sont inefficaces et addictogènes dans les dépressions bénignes, et ils sont dangereux dans les dépressions de la maladie bipolaire.

Voilà donc une étude qu’il eut mieux valu ne pas mettre entre toutes les mains. Car les différentes et multiples dépressions sont encore très loin d’avoir atteint une stabilité diagnostique dans le monde médical. Certains patients pourraient être déviés vers des traitements efficaces au prétexte qu’ils existent, bien que leur dépression soit hors-sujet.

C’est un peu comme si l’on vantait la qualité de l’oxygène dans un service de réanimation dépourvu d’assistance respiratoire.

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Maladies des assureurs

7 mars 2018

Beaucoup de maladies actuelles ont été inventées par des compagnies d’assurance.

Le commerce des assureurs est assez différent des autres, car ce qu’ils vendent est un service potentiel, une prestation hypothétique. La publicité consiste à convaincre le client de payer pour « rien » avec la promesse d’un vrai service en cas de besoin : « l’assurance ne paraît chère qu’avant l’accident ».

D’un côté, le client accepte de payer pour les autres en souhaitant ne jamais bénéficier lui-même du service. De l’autre côté, le prestataire utilise ses gains pour les redistribuer aux clients malchanceux. Dans le cas de l’assurance-maladie, les organismes publics jouent correctement le jeu de cette mutualisation. Inversement les assurances privées veulent limiter les pertes pour maximiser leurs profits. Afin d’éliminer les clients les plus fragiles, ces compagnies ont toujours cherché à évaluer les risques de maladies à venir.

La notion de facteur de risque est née avec le principe de l’assurance-maladie. Dans la version publique, on a promu l’hygiène et les vaccinations pour limiter les maladies infectieuses. Dans la version privée on a promu la détection des facteurs de risque. Après la généralisation de la prise de la tension artérielle vers 1910, les compagnies d’assurance ont lancé des études pour en évaluer les répercussions. La très célèbre étude de Framingham, en 1948, a tenté d’établir une liste exhaustive des risques de maladies cardio-vasculaires. Seul le stress, difficile à quantifier, a été éliminé des calculs statistiques.

Le succès pour le marché a été double. D’une part, l’industrie pharmaceutique a proposé des traitements de ces facteurs de risque, désormais considérés comme des maladies (hypertension, hyperglycémie, hyperlipidémie, etc.). D’autre part, les organismes publics ont payé ces traitements visant à limiter les pertes des assureurs privés. Véritable coup de génie !

Cette confusion permanente entre facteur de risque et maladie a un coût exorbitant pour la Sécurité Sociale. Les assureurs privés, ne supportant ni le coût de la détection des facteurs de risque, ni celui de leur illusoire correction, ont dû chercher de nouveaux marchés en exploitant les secteurs négligés par la Sécurité Sociale. Les lunettes et autres prothèses dentaires ou auditives ont servi de nouvel argumentaire. Mais des marchands encore plus voraces, ayant compris que ces prothèses quasi-inévitables sont le premier argument de la souscription à une assurance complémentaire, en ont augmenté scandaleusement les prix. Nouvelle forme d’exclusion des plus fragiles.

Les assureurs privés ont ainsi promu le traitement de maladies inexistantes et empêché le traitement de maladies réelles.  La supercherie mercatique continue puisqu’une mutuelle privée est désormais obligatoire pour tous les salariés. À moins que le gouvernement n’ait l’intention de laisser les marchands s’entre-dévorer, en se débarrassant définitivement de toutes ces patates chaudes…

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Aubaine de la télémédecine

2 mars 2018

La télémédecine, littéralement « médecine à distance », date des haruspices babyloniens qui examinaient le foie d’un mouton pour établir le pronostic d’un patient  situé à distance. Quand les cliniciens se sont éloignés du lit (kliné) d’un malade pour faire de la « paraclinique » (analyses, radios, etc.), ils ont fait de la télémédecine. Omnipraticiens et régulateurs de centre 15 font de la télémédecine en décryptant les angoisses et en prodiguant leurs conseils de patience au téléphone. La télémédecine plus moderne n’a rien de très novateur. Lire le résultat d’un scanner interprété en Inde ne change rien au principe du scanner. Un robot chirurgical piloté à distance ne fait rien de plus qu’une thérapeutique répondant à un diagnostic initial. Une consultation par Skype est réaliste, une auscultation du cœur à distance est possible. Il n’est guère que la palpation du ventre qui semble irréductible, mais est-il aujourd’hui un patient ou un praticien qui en accepte le verdict comme définitif ?

Le clinicien traditionnaliste que je suis voit même la télémédecine comme une aubaine pour redonner tout son poids à la réflexion clinique. Imaginez que nous ne perdions plus de temps à interpréter de longues analyses et à en convertir les unités, à établir d’inutiles certificats médicaux pour des assureurs qui pourraient eux-mêmes cocher des check-list, à adapter la posologie d’un anticoagulant ou d’une injection d’insuline qu’un robot peut adapter avec plus de précision, à renouveler des ordonnances pour des maladies chroniques parfois définies par le seul fait qu’il faut justement renouveler les ordonnances.

Imaginez le temps qu’un clinicien libéré de ce stakhanovisme pourrait enfin consacrer à la réflexion clinique individualisée.

Ne nous méprenons pas, la télémédecine est faite pour gérer la part médicale qui lui est adaptée. Les pathologies répondant à la télémédecine ont été conceptualisées pour répondre à une gestion routinière.

La télémédecine est promue par les géants de l’informatique qui en ont évalué le marché ; elle présente l’avantage de la délocalisation géographique qui facilite l’évasion fiscale dont ils sont friands. Mais ce n’est pas notre affaire de médecin que d’évaluer ce que l’État perdra lorsque les cotisations sociales ne lui reviendront plus sous forme d’impôt.

Envisageons simplement notre bonheur de clinicien à consacrer enfin tout notre temps à démêler d’inextricables situations cliniques ou psychosociales, à réévaluer la part du génétique et de l’environnemental, à réinterroger la nature exacte des symptômes, à protéger nos patients des dérives médicales, à supprimer d’inutiles médicaments.

Le clinicien n’est pas fait pour gérer deux paramètres dont chacun a trois ou quatre valeurs possibles, il est fait pour gérer les interactions entre cent paramètres dont chacun à plusieurs gammes de valeurs. Laissons sans retenue la part triviale de notre métier à la télémédecine.

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Inaptitude chronique au diagnostic

24 février 2018

Lorsque, dans un grand média, un article fait le point sur une maladie, il commence immanquablement par dire que cette maladie est sous-diagnostiquée. Elle serait en réalité bien plus fréquente qu’on ne le croit, et les coupables tout désignés de ce sous-diagnostic sont les généralistes puisqu’ils sont en première ligne.

Les omnipraticiens ont donc une incapacité chronique à porter des diagnostics. Et cela est fort dommageable, car une fois qu’ils ont porté un diagnostic, ils peuvent faire entrer le patient dans un système de soins où il sera alors correctement pris en charge. Et si cette prise en charge du patient par divers spécialistes s’avère peu efficace, il faudra en conclure que c’est à cause du retard diagnostique. On peut toujours affirmer qu’un diagnostic plus précoce aurait permis la guérison, car cela est conforme à l’intuition. En toute logique, si tous les diagnostics possibles avaient été posés assez tôt, la vie serait éternelle…

Pauvres généralistes, après notre incapacité à diagnostiquer le diabète, l’impuissance, la dépression, le syndrome des jambes sans repos, la migraine, les névralgies, ils deviennent inaptes à diagnostiquer la fibromyalgie, les insomnies, les cancers, la DMLA, la surdité et la maladie d’Alzheimer. Toutes ces pathologies anciennes ou modernes ont chacune à leur tour, la particularité de faire l’objet d’un relookage, d’un changement de dénomination ou d’un nouvel intérêt médiatique au moment ou un laboratoire est dans la phase pré-marketing d’un médicament ou d’un test dont l’indication est précisément l’une d’entre elles.

La grossièreté de ces manœuvres arrive rarement à la conscience claire du grand public. Il est grand temps que les acteurs de la santé et les médias s’interrogent sur la productivité sanitaire de ce genre de dénigrement systématique du généraliste.

Dans mon schéma de pensée traditionnel (peut-être désuet), le rôle des médecins est de définir les pathologies et de porter les diagnostics, quant au rôle de l’industrie, il est de fournir les médicaments que les praticiens sollicitent et espèrent. Il est surprenant qu’un laboratoire fasse une étude sur les conditions de diagnostic d’une maladie et qu’il détermine lui-même les bonnes ou mauvaises façons de porter ce diagnostic. Comment l’Université peut-elle rester aussi inerte devant cette inversion des rôles de chacun ? Peut-être que l’université, elle non plus, n’arrive pas à faire les diagnostics assez tôt !

Par ailleurs, toutes les autorités s’alarment du manque d’omnipraticiens et de la désertification médicale. Mon expertise de clinicien m’incite à faire un lien entre l’augmentation du dénigrement de la médecine générale et la diminution de ses gérants…

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Populisme du monofactoriel

12 février 2018

On dit qu’un évènement est monofactoriel lorsqu’il a une cause unique. Inversement, lorsque plusieurs facteurs causaux sont identifiables, on parle indifféremment de plurifactoriel, polyfactoriel ou multifactoriel.

Une pierre tombe exclusivement à cause de la gravitation. Mais hormis ces exemples de physique élémentaire, le monofactoriel est rarissime. Dès que l’on aborde les sciences de la vie, le plurifactoriel devient la règle. Même la tuberculose-maladie n’a pas que le bacille de Koch comme cause. Et lorsque l’on aborde les sciences humaines et sociales, l’imbroglio des causes est parfois tel que toute analyse en devient impossible.

On peut alors se demander pourquoi, dans le domaine de la santé, carrefour des sciences de la vie et des sciences sociales, le monofactoriel jouit d’un grand prestige dans le public, et fait l’objet d’une quête effrénée chez les chercheurs.

Les patients veulent connaître la cause unique de leur fatigue, de leur cancer, ou des pleurs de leur nourrisson. Les chercheurs s’acharnent sur le LDL-cholestérol pour expliquer la dégénérescence vasculaire, ou sur le raccourcissement des télomères pour expliquer le vieillissement. Ils en ont le droit, car cette méthode nommée « réductionnisme scientifique » est indispensable à la recherche depuis que Descartes a démontré qu’il faut d’abord comprendre les « parties » pour espérer comprendre le « tout ».

Mais entre ce louable réductionnisme et le monde réel de la santé, le chemin est tortueux et semé d’embûches… Embûches que franchissent sans vergogne les populistes de la communication qui savent à quel point le peuple est subjugué par le mirage de la cause unique.

La prépondérance du monofactoriel caractérise les discours populistes : le pouvoir d’achat baisse à cause de l’Euro, le chômage monte à cause de la mondialisation, la délinquance augmente à cause de l’immigration… Votez pour moi et j’élimine l’Euro, la mondialisation et l’immigration…

Le populisme médical procède exactement de la même façon. Votez pour moi, car j’ai un médicament qui fait baisser le cholestérol et un autre qui rallonge les télomères.

Et ça marche assez bien. Un candidat populiste peut rassembler jusqu’à 25% d’électeurs, voire 50% dans certains grands pays. Une médecine populiste dépasse allègrement ces pourcentages dans de nombreux pays.

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Entre palliatif et curatif

6 février 2018

Nous pouvons théoriser la différence entre soins préventifs, curatifs et palliatifs en fonction du niveau ciblé par chacun d’eux.

La cible des soins préventifs est l’espèce tout entière, les conseils hygiéno-diététiques sont inchangés depuis l’aube de la médecine pour tous les Homo Sapiens : limiter les apports caloriques, éviter les toxiques et faire de l’exercice.

Les soins curatifs ont un niveau populationnel, car ils reposent sur des protocoles établis par des échantillonnages cliniques différents selon les cultures et les peuples. Ils sont ensuite appliqués à tous les patients répondant aux critères de l’échantillon. Ils peuvent s’affiner progressivement pour des sous-groupes sans pouvoir atteindre une individualisation optimale.

Enfin, les soins palliatifs sont les seuls de niveau strictement individuel, puisqu’ils abandonnent les règles préventives et les protocoles curatifs pour concentrer toute l’attention sur le bien-être du patient.

Avec les progrès de la communication, la prévention peut se passer des médecins dont nul n’a plus besoin pour savoir que les vaccins sont indispensables, que le tabac est dangereux ou que les sucres sont nocifs. Les soins palliatifs peuvent aussi se passer de la biomédecine, puisque le seul protocole est celui de l’empathie maximale assortie d’une quantité variable de morphine. Seuls les soins curatifs restent une exclusivité médicale.

Mais dans le domaine du soin, les grands concepts sont difficiles à délimiter. Dans la réalité, chacun, soignant ou patient, ne cesse d’abolir les frontières avec un acharnement émouvant.

Une personne qui refuse un protocole curatif est parfois malmenée, mais elle devient choyée dès qu’elle est admise en soins palliatifs. La césure est aussi nette dans l’autre sens : si elle réintègre un protocole, elle y perdra en caresses. Le patient doit mourir pour que sa personne devienne plus importante que sa maladie.

Chaque jour, des patients en service de soins palliatifs sont envoyées en urgence dans un autre service suite à un résultat d’analyse dont nul ne se demande pourquoi elle a été pratiquée. Plusieurs dépistages de cancers sont encore régulièrement réalisés chez des patients dont l’espérance de vie est négligeable, conduisant parfois à réintégrer un protocole de soin.

On pourrait arguer qu’un nouveau protocole, à défaut d’améliorer la qualité de vie, en améliore la quantité, mais il n’en est rien : nombre de cancers ont une meilleure survie en palliatif qu’en curatif et encore meilleure à la maison qu’en milieu palliatif. Avantage de la caresse sur le protocole.

Ces alternances grotesques entre palliatif et curatif font oublier que le préventif reste longtemps la meilleure option. La marche, par exemple, peut, jusqu’au bout, améliorer l’insuffisance cardiaque et bien d’autres insuffisances.

Ne blâmons pas trop les médecins de ce grand désordre du soin ; ils ne sont ni programmés ni payés pour entretenir le rêve intime de chacun de mourir debout ou sous un flot de caresses.

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Thériaque : le grand retour

30 janvier 2018

Depuis Galien, la thériaque a été proposée par les apothicaires comme remède à tous les maux. La composition de ce mélange de plus de cinquante plantes aromatiques et produits ésotériques a varié au cours des siècles, mais elle contenait immanquablement de l’opium qui en résumait à lui seul toute l’efficacité.

Ce même opium expliquait aussi l’engouement des patients pour cette panacée qui a fini par être retirée du Codex à la fin du XIX° siècle sans que personne n’ai jamais cherché à dénombrer le nombre de ses victimes.

L’opium ayant ainsi disparu du soin quotidien, divers antalgiques sont venus au secours des douleurs physiques, et il a fallu attendre les psychotropes et les hallucinogènes pour tenter d’apaiser les douleurs morales. Tout cela avec une surveillance médicale plus stricte : la morphine et les opiacés étant exclusivement dédiés aux douleurs cancéreuses et aux patients en fin de vie.

Hélas, rien ne peut suffire à endiguer le flot des souffrances, et nul ne sait longtemps tenir le marché éloigné de cette manne.

Vers la fin des années 1980, les indications de la morphine ont été étendues à divers types de douleurs. Lorsqu’avec plusieurs généralistes, nous avons alerté sur le risque d’abus, nous avons été qualifiés de rétrogrades par rapport au modèle anglo-saxon. Les centres antidouleur, soi-disant spécialisés, n’ont pas diminué le nombre des souffrances, mais ont largement contribué à augmenter le nombre des addictions. En 2014, les agences du médicament se sont enfin inquiétées de cette toxicomanie sur ordonnance. Pourtant, notre sécurité sociale continue à rembourser, envers et contre tout, les plus addictogènes des drogues, pendant que le flot des souffrances grossit irrémédiablement.

Aujourd’hui, le gouvernement américain s’inquiète des 200 morts quotidiens par intoxication aux opiacés de prescription médicale. Nous ne pouvons que nous attrister d’avoir eu raison. Mais soyons certains qu’il y aura bientôt un tout nouvel argumentaire pour nous accuser encore de barbarie face à la grande douleur de nos concitoyens. En tant que médecin, j’ai honte de notre impuissance devant la souffrance, mais je m’enorgueillis de ne pas l’avoir aggravée.

Je propose lâchement que toutes les thériaques à venir soient en vente libre, afin que la médecine ne soit plus le point de convergence de toutes les souffrances et que les médecins ne soient plus les premiers pourvoyeurs des nuisances qui en découlent.

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