Archive pour le mot-clef ‘Alzheimer’

Les médecins pourront signer d’une croix

lundi 10 novembre 2014

Le ministère de la santé anglais vient d’émettre le projet de verser 55 Livres (70 €) aux médecins à chaque nouveau diagnostic d’Alzheimer ou de démence quelconque. L’idée sous-jacente étant qu’il y aurait au moins 800 000 patients non diagnostiqués.

Payer les médecins pour faire des diagnostics est une idée assez originale… Mon garagiste en a été surpris, lui qui ne s’est jamais véritablement demandé pourquoi on le payait.

J’avais envie de me moquer des anglais pour sacrifier à la tradition, mais je constate que les médecins anglais ont réagi très violemment à ce projet, comme l’auraient sans doute fait mes confrères français. Mais qu’ont-ils donc ces médecins qui refusent de l’argent facile ?

Le raisonnement que je vous propose ici, ne peut valoir que ce que vaut celui d’un médecin incompétent à faire des diagnostics…

Mes confrères incapables laissent donc 800 000 déments courir en liberté et sans soins. J’en profite pour dire ici que si j’avais un jour une démence, je choisirai certainement une démence sans diagnostic, qui me paraît, a priori, être plus sympathique.

Non les médecins ne sont pas des imbéciles, rétorquent de grands spécialistes, garantis sans conflit d’intérêts, mais le diagnostic de pré-démence est très difficile à faire. Ils ont raison, ce diagnostic est aussi difficile à faire que celui de pré-schizophrénie, de pré-hypertension, de pré-asthme ou de pré-diarrhée…

Puisque les médecins ne sont pas des imbéciles et que la pré-démence est impossible à diagnostiquer, voyons ce que l’on peut faire… A ce stade du raisonnement, y a-t-il déjà quelqu’un qui se demande quel  intérêt a le ministère à créer une épidémie de démence ? Peu importe, la solution est de compter sur la vénalité des médecins pour forcer cet impossible diagnostic.

Le ministère a pensé comme Pierre Desproges : ou bien les médecins sont imbéciles et vénaux et ça m’étonnerait quand même un peu, ou bien ils ne le sont pas et ça m’étonnerait quand même beaucoup.

Peut-être que les médecins, dans un ultime élan de lucidité se rendent compte que 70 €, même multiplié par cent ou deux-cents diagnostics incertains, ne pourront jamais suffire à assurer leur formation à une bonne connaissance de la pré-démence ?

Devant de telles propositions, ils n’ont que deux solutions honorables, soit ils exigent au moins dix mille euros par diagnostic, soit ils acceptent leur incapacité définitive à faire un tel diagnostic.

La logique dictant aussi de reconnaître qu’ils peuvent aussi être eux-mêmes atteints d’une pré-démence méconnue et risquer de se tromper. Mais dans ce cas, ceux qui ont soufflé cette idée au ministère penseront qu’une incapacité cognitive des médecins serait sans importance, car ils pourraient facilement accepter quelques euros pour signer d’une croix en bas d’une feuille de diagnostic préétabli.

Références

Fiction de dépistage anténatal

lundi 15 septembre 2014

Le dépistage anténatal devient de moins en moins traumatisant. Le nouveau progrès est celui de l’analyse directe de l’ADN sanguin maternel pour déceler les anomalies de l’embryon.

Malgré quelques ultimes réticences éthiques, évoquant un eugénisme médical et technologique, on peut logiquement s’attendre à voir disparaître progressivement la trisomie, la mucoviscidose et d’autres graves maladies génétiques. Nul ne peut réellement s’en plaindre.

Après avoir identifié toutes les maladies chromosomiques et monogéniques, les fulgurants progrès de la génomique permettent désormais d’établir des séries de mutations et polymorphismes génétiques positivement corrélés à de nombreuses pathologies. Pour l’instant, ces analyses complètes de génome (GWAS) n’ont aucun impact clinique. Les interminables listes de mutations associées à l’Autisme, au Parkinson ou à l’Alzheimer s’apparentent plus à un fiasco qu’à un progrès de la génétique. Le polygénisme est devenu tel que chaque facteur perd progressivement du poids par rapport aux facteurs environnementaux, souvent eux-mêmes nombreux et mal connus.

Malgré cela, le marché de ces analyses génomiques, promu par des gourous de l’immortalité, est très prometteur. Les ministères qui en rappellent régulièrement l’inutilité et les dangers des deux côtés de l’Atlantique, ne font aucun poids face à la puissance mercatique d’un géant tel que Google qui en est l’un des pionniers. (Notons au passage que l’espérance de vie est plus faible, et diminue, dans les pays où ces marchés existent depuis longtemps !)

Amusons-nous alors à faire de la mercatique fiction. Pour sortir de l’imbroglio du polygénisme, la technique commerciale de ces « génomeurs » est de choisir arbitrairement l’une des mutations pour la métamorphoser en un déterminant majeur de la maladie afin de proposer un test. L’histoire de la détection de l’autisme est la plus révélatrice de ce genre de manœuvre.

Il ne fait aucun doute que l’on proposera un jour des packs de dépistage néonatal associant les grandes maladies monogéniques et le génome complet. Même sans remboursement, il y aura beaucoup de clients. On fournira indifféremment aux parents, le risque de mucoviscidose ou d’Alzheimer de leur futur enfant. On leur proposera un petit supplément pour la longueur des télomères supposée indiquer l’espérance de vie.

Les parents dont l’enfant aura un risque de développer une maladie d’Alzheimer avant soixante-dix ans décideront-ils d’un avortement thérapeutique ? Ils auront certainement besoin du soutien d’un comité d’éthique pour savoir si l’intérêt de la vie après cet âge justifie ou non de sacrifier les soixante-dix ans qui précèdent.

Enfin, devant le risque insensé d’avoir des télomères trop courts, il faut envisager soit une stérilisation définitive, soit de ne jamais faire d’analyse génomique !

Références

Exercice mathématique et mercatique autour de l’Alzheimer

lundi 11 août 2014

La probabilité d’avoir une maladie d’Alzheimer après 75 ans est de 15%. En épidémiologie, il s’agit d’un pourcentage énorme, surtout pour une maladie aussi invalidante.

Piètre réconfort : elle survient à un âge avancé, presque toujours supérieur à 65 ans. Cet âge étant défini comme borne de la mort prématurée, la maladie d’Alzheimer n’est donc responsable que de morts non prématurées.

A l’heure actuelle, aucun médicament commercialisé n’a d’efficacité sur le cours global et le pronostic de cette maladie neuro-dégénérative. L’idée est donc de la prévenir, à défaut de pouvoir la guérir. Les investissements et les recherches abondent dans cet objectif, et aboutiront certainement à plusieurs nouvelles molécules commercialisables.

Nous savons depuis longtemps que « commercialisé » ne veut pas dire efficace. L’autorisation de mise sur le marché repose sur deux critères principaux : modèle théorique d’action et preuve de l’efficacité par essai clinique randomisé.

Les modèles théoriques d’action sur la maladie d’Alzheimer ne manquent pas : protéine tau, dépôts amyloïdes, et (trop) nombreuses pistes génétiques (APOE, APP, PSEN, BDNF, SORL1, CLU, BIN1, etc. ; il y a actuellement plus de 25 régions génomiques impliquées) !

Quant aux essais cliniques, il est quasi impossible de prouver l’efficacité d’un médicament curatif, et a fortiori préventif, sur une pathologie plurifactorielle d’apparition tardive, souvent associée à d’autres pathologies, chez des patients polymédicamentés, car il y a toujours trop de facteurs de confusion. Pour réaliser cet exploit, il faudra d’autres « ressources » qui ne dépendent pas de la science exacte. Mais soyons certains que les marchands y parviendront.

Une fois la molécule mise sur le marché, elle n’aura, par contre, aucun problème à prouver son efficacité. Reprenons notre propos à son début. Cette pathologie concerne 15% des sujets de plus de 75 ans. Le corollaire est l’absence de cette maladie chez 85% d’entre eux. La molécule en question sera inévitablement vantée et considérée comme efficace chez 85% des sujets qui l’auront prise !

D’aucuns trouveront cet humour mathématique bien sombre pour un drame social et familial de cette importance. C’est vrai, le drame est réel. C’est pourquoi le clinicien que je suis tient à rappeler que les exercices cognitifs, la marche, la socialisation et le toucher sont pour l’instant les seules méthodes ayant fait la preuve d’une très légère efficacité sur l’apparition et le cours de cette maladie. Et surtout, que l’apparition d’une molécule pour une pathologie chronique quelconque s’accompagne irrémédiablement d’un recul des actions préventives non pharmacologiques, donc d’un recul de la prévention.

Telle est la réalité du terrain, il est utile de la rappeler.

Dépister ou non l’Alzheimer

jeudi 12 septembre 2013

La Conférence de l’Association Internationale de l’Alzheimer s’est tenue à Boston en juillet dernier (AAIC 2013).

L’une des questions les plus débattues a été celle de l’utilité d’un dépistage et d’un diagnostic précoces. La question était hypocrite, puisque l’on sait que les sponsors de ces associations et conférences orientent déjà toutes les recherches vers un dépistage de plus en plus précoce, indépendamment des avertissements et des inquiétudes des cliniciens.

Malgré cette hypocrisie, dont la médecine prédictive est coutumière, les arguments étaient valables des deux côtés. Les partisans du dépistage insistaient sur la nécessité de la précocité pour améliorer la prise en charge et le pronostic. Les adversaires arguaient qu’il n’existe actuellement aucun médicament susceptible de retarder l’apparition de la maladie ou de ralentir son évolution. Ce dépistage est donc sans intérêt, et risque, en outre, d’inquiéter plus longtemps les patients et leurs familles, sans pouvoir rien changer au pronostic.

Les partisans rétorquaient qu’il existait déjà quelques moyens non pharmacologiques, tels que la marche, l’exercice physique, l’affection, l’entraînement cognitif, la suppression du tabac, des opiacés et des somnifères, le toucher et toutes les stimulations sociales et sensorielles, ainsi que la lutte contre l’obésité. Autant d’éléments qui rangeaient adroitement ces partisans du diagnostic précoce du côté de l’écologie et de l’empathie. Argument combattu maladroitement par les adversaires qui savent que ces thérapies non médicamenteuses sont mal appliquées, ou très vite abandonnées, dès lors que le marché propose un médicament, même si celui-ci est inefficace ou nuisible. Car la croyance en une chimie pouvant tout guérir est tenace, même pour une maladie neuro-dégénérative d’apparition tardive.

Les médecins attentifs savent que la recherche sur la maladie d’Alzheimer, ne pouvant aboutir à guérir ou à éradiquer cette maladie, veut ouvrir des pistes « crédibles » d’un traitement préventif, « vendable » à tous les adultes anxieux et assurés sociaux.

En attendant cette prouesse mercatique et – pourquoi pas – scientifique, l’examen attentif des données actuelles de la science peut mettre tout le monde d’accord sur l’inutilité actuelle du dépistage. Il apparaît que les meilleurs traitements préventifs de cette terrible maladie sont les mêmes que les thérapies considérées comme les plus actives pour en ralentir le cours. Citons-les encore : scolarisation longue et précoce, régime peu calorique, suppression du tabac, entraînement cognitif, socialisation, toucher, exercice physique, affection, stimulation sensorielle, etc. Seuls moyens possédant, à ce jour, la preuve d’une efficacité, tant préventive que curative.

Peu importe alors de chercher à définir le moment opportun du diagnostic, puisque ces traitements ne doivent jamais cesser, avec ou sans diagnostic.