Pathologie

17 septembre 2021

Un de mes fidèles lecteurs, féru comme moi de terminologie scientifique, m’a fait remarquer avec raison que je mélangeais régulièrement les termes « maladie » et « pathologie ». L’erreur est classique, la météorologie est confondue avec le climat qu’elle étudie. On parle d’une mauvaise météo. L’écologie, elle aussi, est régulièrement assimilée à ses sujets d’étude.

En toute rigueur, la pathologie est une science qui étudie les objets que sont les maladies. Il existe une classification internationale des maladies dont la onzième édition (CIM-11) compte environ 160 000 objets d’étude identifiés par un code de 3 caractères et classés en 23 groupes.

Un chapitre supplémentaire a été intitulé : autres motifs de recours aux systèmes de santé, entérinant le fait que la médecine intervient aussi hors du cadre des maladies. Un autre chapitre est consacré aux maladies iatrogènes, c’est-à-dire provoquées par la médecine. Un autre est consacré aux causes externes d’accident.

En réalité, les deux sciences médicales consacrées à la classification des maladies sont la nosologie qui élabore les méthodes, principes et critères permettant de classer symptômes et maladies, et la nosographie qui en est le catalogue résultant où figurent les noms et définitions de tous les troubles reconnus comme pathologiques.

Tous ces troubles et maladies sont labiles dans le temps et l’espace. Aussi bête que cela puisse paraître, l’hypertension artérielle (codée I10) n’a pu apparaître qu’après l’invention du tensiomètre. Aujourd’hui, être gaucher ou homosexuel ne sont plus des maladies, alors qu’elles l’étaient encore il y a seulement quelques décennies. Inversement, l’épisode dépressif léger (F32), l’état de stress post-traumatique (F43), la DMLA (H35), et bien d’autres ont fait une apparition récente dans ce catalogue sous diverses influences n’ayant pas toujours de rapport avec la science.

 Parfois la maladie est nommée par le nom propre de son découvreur (Parkinson, Charcot), parfois le mot « maladie » lui-même a disparu, remplacé par souffrance, syndrome, trouble, désordre, dysfonctionnement, handicap, carence, affection, anomalie, etc.

Assurément, les trois sciences de la nomenclature (pathologie, nosologie et nosographie) sont d’une extrême complexité, elles dépassent largement le cadre de la biomédecine et relèvent aussi de la sociologie, de l’économie et de la géopolitique.

La pratique médicale, qui peine déjà à maîtriser la physiologie, la psychologie et la biologie, est dans l’incapacité d’englober toutes les sciences intervenant dans la définition des souffrances et maladies. C’est pourquoi elle s’intéresse de plus en plus aux personnes en bonne santé pour dépister tous les marqueurs prédictifs d’une maladie du CIM, et leur éviter d’ouvrir un jour l’une de ces 160 000 portes.   

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Le malheur est dans le pré

6 septembre 2021

L’évolution des pratiques médicales a conduit à une inversion du déterminisme des diagnostics. Ce n’est plus une plainte issue du patient qui conduit à un diagnostic éventuel, c’est inversement un diagnostic biomédical qui est proposé à des citoyens sans plainte. Les diagnostics d’hypertension, de diabète de type 2 (DT2), d’ostéoporose ou de leucémie lymphoïde chronique, sont unanimement vécus comme de redoutables maladies par ceux qui n’en ont jamais ressenti et n’en ressentiront jamais le moindre symptôme.  

Nous acceptons cette suprématie paraclinique, car elle s’inscrit dans la domination des chiffres et des images sur tous les secteurs sociaux. Ce que nos sens perçoivent est moins prégnant que ce qu’il leur est suggéré de percevoir.

Dans le domaine de la santé, cette mercatique de l’intime a parfaitement atteint ses objectifs. Mais aucune réussite ne peut rassasier le marché sanitaire, si l’on en juge par les innombrables publications destinées à élargir la cible de ces maladies virtuelles. Ce sont désormais, le prédiabète, la pré-hypertension ou la pré-hypercholestérolémie qui doivent alerter les médecins.  En 2005, une étude célèbre a démontré que les Norvégiens (entre autres) avaient toutes les pré-maladies induisant un haut risque cardio-vasculaire. En 2009, l’étrange concept de pression artérielle normale haute a été défini sans faire broncher les nosologistes. En 2014, douze millions d’Américains ont soudainement franchi le seuil pathologique par décret d’une nouvelle norme du LDL cholestérol. En 2019, ce sont 46% des Américains qui sont devenus hypertendus au lieu de 32% auparavant, car la pré-hypertension, qui couvait depuis longtemps, a fini par éclore. Nous connaissions l’hypertension de la blouse blanche qui n’existe que chez le médecin, il nous faut désormais affronter l’hypertension masquée qui n’existe qu’à la maison et pas en consultation. La greffe de tensiomètre apparaît comme une mesure indispensable de santé publique. Préservatifs et masques ne sont que des gadgets transitoires d’infectiologues.

Si les cardiologues sont les héros de la précaution, les psychiatres ne sont pas en reste. Lors de l’élaboration du DSM5, le diagnostic de pré-psychose a été proposé puis abandonné in extremis sous la pression de certains psychiatres plus modérés, ou plus mièvres.

Cependant cette inflation diagnostique, frisant trop souvent le grotesque, commence doucement à être dénoncée. Une étude de 2020 démontre que le pré-diabète évolue très rarement vers le DT2. En pédiatrie, nous avons désormais la preuve que la majorité des diagnostics d’allergie alimentaires et d’asthme sont portés par excès et que ces « maladies » disparaissent après arrêt de tout traitement. Mais n’en doutons pas, la pré-psychose, le pré-diabète ou le pré-asthme auront de nombreux successeurs, car notre vrai malheur est dans le pré. Aucun être vivant n’a encore survécu au pré.  

Bibliographie

Supplique contre le masque à l’école

24 août 2021

Intuitivement, le masque est utile en cas d’épidémie de virose respiratoire. Confirmer cette intuition nécessiterait des études que personne ne se risquera à faire pour deux raisons : la dramaturgie politique qui entoure ce sujet, et l’impossibilité de définir le critère « port du masque ». Les rares études sérieuses ont été faites en milieu hospitalier où le masque est utilisé de façon professionnelle : en usage unique et sans manipulations. Les résultats sont modestes, montrant une diminution de transmission d’environ 20%.

Dans la rue, l’école, les métros ou les magasins, il suffit d’observer son utilisation pour être certain qu’il est inutile. Ses manipulations et positions successives sous le nez, le coude ou le menton pourraient même majorer la transmission cutanée.

Puisque la science et l’intuition sont contradictoires, il nous reste l’observation rétrospective des faits : les diverses législations sur le port du masque en divers pays et lieux ne semblent pas avoir modifié la dynamique des vagues. Constatation scientifiquement irrecevable, je l’admets, tout autant que d’imaginer des scénarios sans ces législations.

C’était donc plutôt la science qui avait fait évoquer l’inutilité du masque, et c’est plutôt la politique et l’irrévocabilité de l’intuition qui ont fini par l’imposer. La vie n’est pas un protocole d’essai épidémiologique. La vraie vertu du masque est fédérative, en montrant l’effort de chaque citoyen. Il constitue aussi un message politique : s’afficher masqué dans un studio de télévision montre une détermination à poursuivre l’action.

Le masque à l’école doit aborder d’autres registres : sciences cognitives, psychologie, écologie comportementale, éducation. Domaines où l’épidémiologie est plus complexe, puisque les critères ne sont jamais binaires comme le port ou non du masque (binarité à multiplier par ses diverses positions : nez, coude ou menton), et les résultats sont à plus long terme. Il est plus difficile d’évaluer un déficit cognitif ou une inhibition sociale qu’un ratio de tests positifs ou d’admission en réanimation. Certes, nous avons déjà plusieurs études convergentes sur les risques psycho-sociaux du masque pour les enfants. Je passe sur l’importance du module cognitif de reconnaissance des visages dans le neurodéveloppement des nourrissons, car on me reprochait, à raison, une extrapolation abusive chez les écoliers.

Aucun argument épidémiologique n’est assez solide, ni pour imposer le masque à l’école ni pour le contester. Le choix est donc politique, d’autant plus délicat que l’intuition peut se muer en psychorigidité chez certains enseignants ou parents d’élèves.

La France, en gardant les écoles ouvertes plus longtemps que dans d’autres pays, a déjà prouvé que cela ne constituait pas un surrisque. Toutes les bribes de science convergent vers un rapport bénéfices/risques du masque à l’école, nul à court terme, négatif à moyen-terme et à long terme. Enfin et surtout, l’école doit être un lieu où l’on se sent bien.

Bibliographie

Épidémies : chiffres d’hier et d’aujourd’hui

20 août 2021

Les accidents de la route de l’été ont provoqué le froissement de 6750 carrosseries. Chiffre encore incertain, car nous n’avons pas les données de tous les garagistes. Après le tremblement de terre en Haïti en dénombre 7 millions de personnes secouées, soit près de 70% de la population ; le chiffre sera certainement supérieur après dépouillement de tous les questionnaires. L’explosion d’hier au centre de Lyon a provoqué 5680 traumatismes sonores, dont certains de forte intensité. Le psychopathe qui a tiré sur la foule depuis sa fenêtre a utilisé 78 cartouches avant d’être appréhendé par les forces de l’ordre. Les passants interviewés disent n’avoir jamais vu autant de cartouches. La salmonellose qui sévit actuellement à Libreville a provoqué une diarrhée chez 12000 enfants dont près de 10% ont nécessité une perfusion.

Avez-vous l’impression que ces informations sont incomplètes ?

Si oui, que pensez-vous des informations suivantes au sujet de l’épidémie actuelle ?

Il y a eu 700 tests positifs dans la ville de Bordeaux dans la seule journée d’hier. À Toulouse, l’incidence est de 300 sur 100 000. Les services d’urgence de Lille ont vu 250 personnes nécessitant dix hospitalisations dont un cas grave. L’hôpital d’Angoulême signale un premier test positif, ainsi que l’admission d’un patient en provenance de Guadeloupe. Au niveau national, certaines personnes testées positives ont moins de trente ans, laissant supposer que nul n’est à l’abri d’un test positif… Nous redoutons le pire…

Il fut un temps où les paysans désireux de savoir combien ils avaient de lapins, comptaient le nombre de têtes plutôt que le nombre de carottes qu’ils avaient mangées. L’épidémiologie était triviale, on jugeait de la gravité d’une épidémie par le nombre de morts par millions d’habitants (m/Mh). C’était une époque où il n’y avait pas encore de tests. Aujourd’hui, non seulement nous avons des tests, mais les faux-positifs et faux-négatifs en ont disparu comme par magie.

Par ailleurs, les services d’urgence ne recevaient que des urgences, car les cabinets médicaux en ville étaient toujours ouverts. Les vaccins, obligatoires ou non, se faisaient dans le plus grand silence pour 90% de la population.

En France, le coronavirus a fait 1640 m/Mh en 20 mois. Les grippes de 1957 et 1968 en avaient fait respectivement 2000 et 680 en un peu moins de temps. Ce virus est assurément parmi les plus méchants des dernières décennies. Pourquoi le rendre plus inquiétant en le comptant différemment ? Réjouissons-nous plutôt de constater que l’âge de ses victimes est plus élevé et qu’il épargne miraculeusement nos enfants.

Sans être passéiste, je doute qu’il soit possible de modéliser le futur en comptant des carottes, des tests, des cartouches et des ailes froissées.

Que les médias cessent d’égrener stupidement des cas et des tests positifs et qu’ils indiquent la juste gravité de cette épidémie. Enoncer simplement un drame n’enlève rien à sa dramaturgie. L’empathie n’a pas besoin de tricher.

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Étranges dégénérescences

13 août 2021

Qui aurait pu s’en douter ? Le système immunitaire vieillit chez les personnes âgées. Il est mal venu de dire les « vieux », car cela sous-entend que l’on s’exclut du groupe que l’on nomme ; pourtant on dit les « jeunes » en s’excluant explicitement de leur groupe sans que cela semble péjoratif. D’un côté, la vieillesse est vue péjorativement, de l’autre on s’étonne des diverses dégénérescences qui l’accompagnent. Foin de ces hypocrisies, j’ose dire « les vieux » sans vergogne.

Le saviez-vous ? Tous les organes (peau, cristallin, tympan, rétine, muscles, os, cartilages, foie, reins, etc.) dégénèrent avec l’âge, tous les systèmes aussi (cognitif, sensoriel, immunitaire, cardiovasculaire, etc.)

Comment alors expliquer que, de temps à autre, une dégénérescence étonne subitement le monde médical et médiatique ? Sans ambiguïté, c’est toujours à cause d’un médicament. Comme si la connaissance progressait à rebours en médecine. Il suffit de constater qu’un produit fait vibrer une molécule pour que le tissu qui abrite cette molécule devienne dégénératif. Il faut alors trouver un nom de maladie à cette dégénérescence, car implicitement, une maladie peut se soigner. L’Avastin® a donné naissance à la DMLA, le vaccin antigrippal a donné naissance à l’immunosénescence, étrangement confirmée par le vaccin anticovid, le Viagra® a donné naissance à la dysfonction érectile. Certains noms de maladies de vieux m’amusent par leur stupidité intrinsèque dont les nosologistes et marchands n’ont pas conscience.

Ne soyons pas nihilistes, il peut arriver que certaines dégénérescences subissent un ralentissement de quelques semaines sous l’effet de ces stimulations. Mais cliniquement, le résultat est toujours nul. Peu importe que la vue ne s’améliore pas sous l’effet des médicaments anti-DMLA, l’important n’est pas ce que voient les vieux dans leur vie quotidienne, mais ce que voient les ophtalmologistes en regardant leur rétine. C’est là que se situe toute la subtilité du soin des dégénérescences.

Avec l’immunosénescence qui s’annonce comme une épidémie corollaire à l’épidémie actuelle, il faudra des troisièmes et quatrièmes doses de vaccins. Probablement une par an, comme pour la grippe, voire deux ou trois. Car en matière de maladies liées à l’âge et/ou à la dégénérescence, il est toujours préférable de prévoir le pire. On n’en fait jamais assez. Malgré leur dérision clinique, je suis sincèrement admiratif des progrès des biotechnologies, je suis même époustouflé par leur rapidité d’application aux nouveaux vaccins. Néanmoins, il manque toujours un pilote dans l’avion des vieux… Faisons confiance aux jeunes… Sans eux, on ne pourra pas éviter le crash.

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Méfions-nous des fake-news

29 juillet 2021

Ce matin 29 juillet 2021, le journal télévisé de France 2 a annoncé un cas positif de covid-19 à Pékin. Que l’on se rassure la personne n’est pas décédée. La Chine s’inquiète.

Dans le même temps à Lagos, un enfant a été victime d’une grave diarrhée ayant nécessité son hospitalisation. On n’est pas certain qu’il soit décédé au moment où j’écris ces lignes ; nous devrions mieux être informés en fin de journée. Lagos s’inquiète

Hier à Guéret, s’est déroulé une manifestation antivaccin qui rassemblait plus de dix personnes. Le gouvernement s’inquiète. D’autant plus que la police ayant dû intervenir, un policier municipal a été blessé à une phalange du majeur droit. Le maire est rassuré car ce représentant des forces de l’ordre étant gaucher pourra rédiger un rapport circonstancié que l’on ne manquera pas d’adresser au ministère de l’intérieur. La véritable inquiétude provient d’un opposant politique qui en a profité pour proposer une journée d’action contre les violences policières.

A la fin de ce journal télévisé, on a évoqué la progression des talibans, mais la bonne nouvelle est qu’une talibane apparait comme favorite pour les prochaines élections présidentielles. Les deux autres féministes de ce pays s’en sont réjoui, mais l’académie afghane est en effervescence pour valider le féminin de taliban, car l’écriture inclusive est inapplicable avec l’alphabet persan.

Deux enfants migrants ont été testés positifs à la tuberculose, mais pour l’instant, rien n’oblige à remettre en cause la politique migratoire. En revanche, la progression de l’obésité chez les migrants inquiète, car elle atteint le chiffre d’un pour mille, ce qui obligera peut-être à renforcer la surveillance en méditerranée pour éviter la surcharge des embarcations.

J’écris cependant ces lignes avec prudence, car on m’annonce que plusieurs de ces informations risquent d’être des fake-news.

La seule certitude est le nouveau cas déclaré de covid-19 à Pékin, comme cela a été confirmé lors d’un deuxième journal de la matinée. Une chaîne de télévision publique ne se serait pas risquée à fournir une information de cette importance sans avoir validé ses sources. Malgré tout il faut se montrer prudent face aux déclarations officielles d’un pays connu pour manipuler l’information. Il y a peut-être eu deux fois plus de cas.

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Stress et cancer

5 juillet 2021

On dit qu’un évènement est traumatisant, stressant ou stresseur quand il déclenche un ensemble de réactions physiologiques rassemblées sous le terme général de stress. Ces réactions sont généralement assez brèves, mais peuvent avoir des répercussions dont la durée dépend de plusieurs facteurs dont deux sont très importants : la précocité et l’intensité. Nous savons tous que les traumatismes de l’enfance entraînent des troubles psychologiques qui peuvent durer très longtemps. Chez l’adulte, la violence d’un traumatisme peut provoquer un long syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Le stress est également connu pour déclencher des coronaropathies, des ulcères, de l’urticaire, des troubles musculo-tendineux, des lombalgies et nombre de troubles somatomorphes.

Une question se pose régulièrement sur sa possible relation avec les cancers. La plupart des études concluent à l’absence de lien. Ce qui semble logique, puisque le stress agissant principalement sur le système nerveux autonome, on voit mal comment il pourrait agir sur les mutations des divisions cellulaires. Pour le très fréquent cancer du sein, par exemple, on n’a pas réussi à établir de lien.

Néanmoins, ces études constatent deux faits cliniquement intéressants. D’une part, le diagnostic de cancer est lui-même un stresseur à l’origine de plusieurs troubles psychologiques et cognitifs qui vont à leur tour influencer défavorablement l’évolution de la maladie. D’autre part, les personnes plus anxieuses se soumettent plus volontiers au dépistage et reçoivent donc plus souvent ce diagnostic qui vient majorer leur anxiété. Il apparait que le dépistage et le diagnostic précoce augmentent le nombre de diagnostic chez les personnes vulnérables au stress et créent un cercle vicieux de contrôles qui finit par dégrader la vie plus que le cancer lui-même. La mortalité cardiovasculaire est multipliée par 6 et le suicide par 12 dans la semaine qui suit un diagnostic de cancer.  

On a longtemps cru que les schizophrènes avaient moins de cancers, la réalité est que la gravité de leurs symptômes ne leur offre pas l’opportunité de la cancérophobie, et que leur moindre durée de vie leur laisse moins de temps pour les dépistages et les diagnostics.  

Si les personnes anxieuses ou stressées semblent avoir plus de cancer, ce n’est pas par un mécanisme physiopathologique intime, mais par un accès plus compulsif à la médecine et au dépistage. Le conseil le plus sensé à leur donner est de ne pas abuser des dépistages et diagnostics précoces, et d’attendre sagement qu’un cancer se manifeste sans équivoque. Le pronostic sera peut-être meilleur, car les thérapeutiques se sont améliorées et que leur stress sera plus tardif, donc moins délétère sur le déroulement de la maladie. CQFD

On pourrait faire la même recommandation aux personnes moins anxieuses, mais c’est probablement inutile, car elles savent déjà qu’il est préférable d’attendre qu’un cancer soit clinique pour commencer à s’en tourmenter.

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Seuil de contre-productivité

25 juin 2021

Le risque zéro n’existe pas, mais tout doit être fait pour s’en approcher.

Les normes des installations électriques sont régulièrement remises à jour, les notices de sécurité des machines et outils comptent de plus en plus de pages, mais les accident domestiques restent une cause importante et stable de mortalité.

Malgré les multiples normes de la sécurité aérienne, on enregistre au moins un crash ou détournement d’avion chaque année. Les constructeurs d’avion, les pilotes, les aéroports et les aiguilleurs du ciel ne pourront jamais maîtriser tous les aléas météorologiques et idéologiques. On sait théoriquement ce qu’un nouveau témoin lumineux peut éviter, mais il faut des années avant de comprendre les modifications comportementales qu’il a induites. La mortalité routière peine à passer sous le seuil des 3000 morts par an, mais chaque nouvelle mesure suscite de dangereuses polémiques. La voiture autonome pourrait compenser l’incurie des conducteurs, mais l’intelligence artificielle est aussi une production humaine.

On nomme seuil de contre-productivité le point bas de la courbe de morbidité et de mortalité. Les antibiotiques ont drastiquement fait baisser la mortalité infectieuse, mais leur utilisation abusive l’a fait remonter quelque peu. Avec les grands progrès de l’obstétrique, la mortalité maternelle pour 100 000 naissances est tombée de 200 à 12 entre 1920 et 1980. Ensuite, elle a varié pour atteindre son point le plus bas à 6 en 2005, puis elle est remontée à 9. Il sera certainement difficile de déterminer quelles nouvelles pratiques ont contribué à faire franchir leur seuil de contre-productivité de l’obstétrique. On constate par exemple que lorsque le taux de césarienne dépasse 19% des naissances, la mortalité néonatale a tendance à réaugmenter.

Pour les médicaments, on essaie toujours d’évaluer le rapport bénéfices/risques. Ce rapport est généralement positif lorsque les indications de prescriptions sont respectées. Mais les prescriptions dérapent presque toujours, et les risques peuvent être bien supérieurs à ceux de l’antibiorésistance ou des maladies nosocomiales que l’on a connus avec les antibiotiques.

Avec la crise des opiacés, tous les antalgiques ont franchi leur seuil de contre-productivité. Les antidépresseurs ont probablement évité des suicides, le débat reste ouvert, mais leur surprescription en a généré certainement davantage. Les statines ou les antihypertenseurs ont certainement évité des accidents cardio-vasculaires, mais l’extension de leurs indications a créé sa propre morbi-mortalité.

En médecine comme ailleurs, nos progrès techniques nous permettent d’approcher le risque zéro avec la certitude de ne jamais pouvoir l’atteindre. Mais en médecine plus qu’ailleurs nous avons des difficultés à déceler le seuil de contre-productivité. Ce ne sont pas nos progrès techniques qui nous permettront d’y parvenir, mais nos progrès en écologie comportementale. Elle n’est pas enseignée dans les facultés de médecine.

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Nouvelle boucle du tabac

8 juin 2021

Importé par les explorateurs de l’Amérique, le tabac fut l’un des premiers traitements contre la migraine. Cette énigmatique maladie finissant toujours par échapper aux médicaments, le tabac a suivi les classiques arcanes du recyclage pharmaceutique. En infusions, en emplâtres, prisé et chiqué, il a été utilisé comme plante médicinale jusqu’à l’apparition de la cigarette dont la fumée magique a sauvé le tabac de ses échecs thérapeutiques et permis son expansion mondiale. Ce succès commercial sans précédent s’est révélé incomplet, car cette consommation était associée à la virilité. Avec l’aide de l’industrie cinématographique qui a transformé les acteurs en machines à fumer, et de l’armée qui a offert les cigarettes aux conscrits, la mercatique du tabac s’est elle-même embourbée dans une seule moitié de l’humanité.

Les ficelles de la féminité ont été tirées avec la même grossièreté que celles de la virilité. Le long porte-cigarette est devenu un accessoire de mode et de séduction. Colorées pour leur plaire et filtrées pour les protéger, les cigarettes comme partenaires de minceur ont achevé de berner nos fragiles compagnes. Les actrices ont aussi donné le meilleur d’elles-mêmes pour cette promotion. Puis, le féminisme et l’égalité face aux nuisances ont progressivement remplacé ces stratégies d’un autre âge.

La première étude épidémiologique démontrant les graves dangers du tabac date de 1950. Les études alarmantes se sont accumulées sur les risques de cancers de tous les organes, les dangers cardio-vasculaires, les dégâts pour le fœtus et l’embryon et les risques majeurs du tabagisme passif. Les cigarettiers ont alors inventé la plus subtile des sciences, l’agnotologie, consistant à semer le doute sur chaque nouvelle étude à charge. Procédé repris par les sucriers et l’industrie pharmaceutique qui en a mené l’expertise à des sommets.

Mais aujourd’hui, malgré leur puissance de corruption, les cigarettiers pressentent le déclin irrémédiable de leur marché. Même l’OMS, si prudente avec les sponsors, a osé dire qu’avec plus de cinq millions de morts annuelles, le tabac tuait plus que le sida, la tuberculose et le paludisme réunis.  L’heure de la reconversion a sonné pour les cigarettiers, le déni devient plus coûteux que les leaders d’opinion.  

Ils ont commencé par vendre le sevrage à leurs consommateurs : patchs et vapotage ont permis de beaux profits, sans compenser la baisse des ventes. Le tabac chauffé et la chique ont déjà trouvé des universitaires bienveillants eux aussi en reconversion. Mais c’est le cannabis thérapeutique qui s’annonce le plus prometteur. Ce nouveau médicament dont seuls les naïfs pensent qu’il le restera. Les cigarettiers n’ont pas oublié les débuts pharmaceutiques du tabac. Ils connaissent l’aventure lucrative des opiacés. Ils ont appris que le bien de l’humanité est le meilleur argumentaire pour un nouveau marché.

Devra-t-on un jour regretter les cigarettes honnêtement vendues pour le seul plaisir de fumer ?

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Les deux préventions

28 mai 2021

La prévention primaire est celle que l’on pratique pour éviter ou retarder un premier évènement clinique, la prévention secondaire est celle que l’on met en place pour éviter ou retarder un deuxième évènement du même type. Logique.

Les mesures hygiéno-diététiques fonctionnent dans les deux. Le tabac augmente la probabilité d’un premier accident vasculaire, il augmente aussi celle d’un second. Les stimulations cognitives, sociales et sensorielles retardent la survenue d’une maladie d’Alzheimer, ces mêmes stimulations en ralentissent la progression. Il faut marcher pour éviter une première fracture ostéoporotique, il le faut aussi après.  

Après un premier évènement, la médecine propose toujours de la pharmacologie ou de la chirurgie en prévention secondaire. Amputer un sein ou un sigmoïde pour éviter la survenue de second cancer ou sigmoïdite. Prescrire des statines ou un anticoagulant pour retarder la survenue d’un deuxième accident cardio-vasculaire. Ces nouvelles mesures sont souvent efficaces, leur seul risque étant de faire oublier les mesures comportementales.    

Ces succès ont conduit le marché à les proposer aussi en primaire. Pourquoi pas ? Amputer les deux seins avant tout cancer chez une femme à risque. Enlever la vésicule au premier calcul biliaire, le sigmoïde au premier diverticule. Prescrire en continu des statines, de l’aspirine ou de la vitamine D dès la maturité.

Après des millions de publications et de polémiques sur leurs biais et mensonges, les cliniciens constatent que ces préventions primaires additionnelles n’augmentent pas la quantité de vie, voire la diminuent. Pourquoi ?

Un évènement clinique survient lorsqu’une multitude de facteurs de risque, accumulés dans la durée, finissent par converger en un point critique qui fait brutalement franchir le seuil de morbidité. Un banal stress, un minuscule caillot sanguin ou une inflammation soudaine peuvent servir de détonateur sur un monceau de facteurs de risque.

Les règles hygiéno-diététiques et comportementales sont très rentables en prévention primaire, car elles agissent sur plusieurs facteurs, dont certains sont encore inconnus. Agir sur un seul facteur identifié est hasardeux, car nous ignorons aussi son poids relatif et son potentiel de franchissement du seuil de morbidité. Inversement, une fois que le seuil a été franchi, nous pouvons être certain qu’un des facteurs identifiés par la médecine à contribué à son franchissement. Agir secondairement sur ce facteur peut donc retarder un nouveau point critique.

C’est la « boîte noire de l’épidémiologie » : on ne connaît qu’une part des facteurs de risque qui entrent dans la boîte et qu’une part des maladies variables qui en ressortent, mais on ignore tout des autres facteurs et de leurs interférences à l’intérieur de la boîte.

S’il peut être utile de faire appel à la médecine en prévention secondaire, il est plus rationnel, voire plus prudent, de s’en écarter en prévention primaire.

Références