Humeurs médicales

L’observance thérapeutique est un sujet de grande importance pour une médecine qui se veut scientifique, car il est impossible de connaître l’efficacité exacte d’un traitement si le patient ne le prend pas correctement.

Lors des réunions de travail entre industriels de la santé et professionnels du soin, le thème de l’observance fait l’objet de réflexions autour des méthodes les plus efficaces pour l’améliorer. Démontrer au patient la nécessité de suivre son traitement, l’alerter sur les dangers de sa négligence et lui enseigner les moyens de bien gérer sa thérapeutique.

Eludons le caractère infantilisant de cette « éducation thérapeutique », pour insister davantage sur l’aspect très réducteur de cette vision des choses.

Les praticiens de terrain constatent l’excellente observance des traitements dont dépend réellement la vie de leurs patients. Les vrais diabétiques, c’est-à-dire ceux qui ont une déficience auto-immune du pancréas, n’oublient jamais leur injection d’insuline. Les insuffisants rénaux ne ratent jamais ni le jour ni l’heure de leur dialyse. Les rescapés de phlébite, d’AVC ou d’embolie pulmonaire surveillent scrupuleusement l’efficacité de leur anticoagulant.

Inversement, la non-observance se constate presque toujours pour des « pathologies » qui n’en sont pas, au sens littéral du terme, mais qui ne sont que des « facteurs de risque », tels que l’hyperglycémie, l’hypertension ou l’hypercholestérolémie. On la constate aussi, à un moindre degré, dans certaines pathologies à expression clinique variable, telles que l’asthme, l’eczéma ou encore la dépression.

Ne pourrait-on interpréter cette mauvaise observance comme la connaissance tacite et profonde, par les patients, du caractère marginal de ces thérapeutiques par rapport à l’importance des règles hygiéno-diététiques ou des modifications de leur environnement ? Les patients finissant par percevoir le caractère dérisoire et illusoire de ces emplâtres sur leur mode de vie.

La grande mode actuelle de « l’éducation thérapeutique » dans les consensus imposés aux médecins, est une réaction des firmes de la santé à cette non-observance, non seulement, car elle réduit le volume de leurs ventes,  mais surtout, car elle risque de fragiliser les preuves qu’elles avancent.

Alain Froment, cardiologue et épistémologiste, en avait déjà compris les bases métamercatiques : « La notion de Mal est dénaturée et se résume à une anomalie objective à laquelle le médecin confère une valeur négative, et dont le Bien se déduit a contrario. L’éducation thérapeutique cherche à faire partager cette conception par le profane. »

Dénoncer l’irrationalité de la non-observance n’est finalement qu’un trompe-l’œil, au même titre que revendiquer la rationalité des thérapeutiques proposées dans ces cas particuliers.

Comme tous les médicaments, la pilule peut tuer. Chaque année, 0,03% de la population française meurt à cause d’un médicament. C’est-à-dire presque autant que par la grippe, deux fois plus que par suicide, et dix fois plus que par septicémie !

Dans les années 1970, on a compris le danger de la pilule pour certaines femmes ayant des troubles génétiques de la coagulation. C’était la contre-indication majeure avec celle de l’insuffisance veineuse.

La pilule est un cas particulier dans l’Histoire de la médecine, puisque c’est la première fois qu’une prescription pharmaceutique faite par le médecin n’avait pas pour objectif de soigner une maladie. La pilule a été un réel progrès social, une amélioration de la qualité de vie pour les femmes et l’un des éléments de leur « libération ».

Est-il scandaleux qu’un élément de confort et de qualité de vie puisse tuer ? Il semble que non, puisque nous nous accommodons fort bien des 3000 morts prématurées par accident de la route, des 30 000 par l’alcool et des 60 000 par le tabac.

Améliorer sa qualité de vie est devenu si indispensable que nul n’oserait jamais suggérer une suppression de la pilule, de l’automobile, de l’alcool ou du tabac.

Il est cependant des interactions particulièrement dangereuses, comme celle de l’automobile et de l’alcool, qui a causé tant de morts qu’il a fallu légiférer. Boire ou conduire, il fallait choisir. En quelques années, la loi a fait chuter les morts de la route de 16 000 à moins de 6000. Un gain de 10 000 vies est appréciable.

L’interaction entre pilule et tabac est également très mauvaise. Certes, les 20 morts annuelles de la pilule paraissent une moindre urgence de santé publique, mais il est pourtant facile de diviser ce chiffre par quatre en supprimant l’association pilule-tabac. Un gain de 15 vies par an serait également appréciable. Mais, faute de pouvoir légiférer sur ce point, profitons du « buzz » contre la pilule pour faire le « buzz » contre le tabac.

Les jeunes filles et jeunes femmes fument de plus en plus. Leur mortalité par cancer du poumon est en train de rattraper celle des hommes qui ne tarderont pas à les talonner pour l’espérance de vie. C’est sans doute le prix à payer pour la « libération ».

Le tabac est également un facteur important de cancer du sein. Parmi les autres facteurs de ce cancer, il faut noter les grossesses tardives et l’absence d’allaitement. Il serait donc souhaitable que les femmes ne fument plus, ne prennent plus la pilule, enfantent très tôt et allaitent pendant au moins 1 an !!…

L’ange est passé… Profitons de son absence pour répéter que le stérilet est un moyen de contraception simple, écologique, efficace et sans danger…

À condition de réapprendre les gestes simples aux médecins et de ne plus les laisser s’enfermer dans la chimie.

La formidable avancée des sciences biomédicales depuis un siècle a eu comme principal effet négatif le recul de l’expertise clinique au chevet du malade. Cet inconvénient peut être amoindri lorsque le médecin a conservé la capacité d’une analyse critique des résultats de la biotechnologie. Le patient peut également compenser cet effet délétère en ayant un libre arbitre et un « insight » de niveau suffisant. L’insight est la capacité à connaître intimement la nature d’une chose. Pour un patient, l’insight est donc la capacité à évaluer la nature intime et le niveau de gravité de son mal.

Les médecins ne souhaitent plus développer une analyse critique, car ils surévaluent la judiciarisation de la médecine, et pensent – très souvent à tort – que leurs juges éventuels se référeraient plus à la biotechnologie qu’à leur expertise clinique.

Du côté des patients, toute l’organisation du marché sanitaire contribue à faire disparaître leur libre arbitre et leur insight. Toute la communication médicale publique et privée consiste à alerter l’opinion sur des « maladies » dont les patients ne perçoivent pas les symptômes (hypertension, troubles métaboliques, cancers infracliniques, etc.)

Ces maladies sans symptômes sont souvent vécues avec plus d’angoisse, car les patients, n’ayant aucun repère évolutif personnel, perdent la propriété de leur propre pathologie et n’ont plus les moyens de développer leur libre arbitre et leur insight. Cette vacuité clinique entraîne une plus grande soumission au pouvoir biomédical et, en retour, une plus grande normativité du soin.

Le principe du paiement à l’acte est l’un des principaux facteurs aggravants de cette dérive.

Il est encore difficile de dire combien et qui sont les gagnants et les perdants de cette spirale qui engloutit l’éthique, l’information et le soin individualisés.

Est-il possible de former de nouveaux cliniciens qui sauront, à la fois, offrir les progrès de la biomédecine à leur patients, et leur faire retrouver le libre arbitre et l’insight qu’ils ont perdus ?

Les facultés devraient y penser, car de plus en plus de signaux nous avertissent qu’il n’est plus possible de laisser se creuser ainsi l’écart entre la vérité clinique et le pouvoir biomédical.

L’Afghanistan détient le triste record de la plus faible espérance de vie pour les femmes, avec la particularité unique d’être inférieure à celle des hommes. Les rares hôpitaux accueillent peu les femmes qui risquent de souiller moralement les médecins examinateurs. Quant aux souillures bactériologiques, ce sont les sages-femmes qui essaient de les limiter, mais malgré leurs efforts, la mortalité en couches ne diminue pas.

L’accès des femmes au métier de médecin pourrait peut-être améliorer les choses, mais il nécessite une grande pugnacité de l’étudiante et un farouche soutien familial.

L’Inde, la Chine et quelques pays d’Asie détiennent le record de déséquilibre de sex-ratio. Le rapport garçons/filles à la naissance qui varie de 1,02 à 1,05 dans le monde, monte jusqu’à 1,3 dans ces pays et jusqu’à 2 garçons pour une fille à la deuxième naissance ! L’avortement sélectif des filles en est la principale cause, suivi de l’infanticide sélectif. Et pour rattraper leur carence abortive ou criminelle, certaines familles pratiquent une négligence sélective sur les filles, entraînant des morts différées plus difficiles à confirmer.

Cette raréfaction féminine s’aggrave donc progressivement jusqu’après la puberté. Elle conduit logiquement à une diminution de l’offre matrimoniale et à une augmentation de la demande – pour parler en termes marchands –.

Cette asymétrie devant l’hyménée contribue à augmenter le nombre de viols, de mariages forcés et le poids du machisme jaloux.

Pour inverser la tendance et alléger le fardeau culturel et religieux de ces pays, il faudrait des femmes encore plus combatives que les étudiantes en médecine afghanes.

Chez nous, en Occident, les femmes sont mieux loties, même si elles sont responsables du péché originel et n’ont acquis le droit de vote qu’au XX° siècle. Cependant, récemment encore, un certain Freud, toujours adulé, a écrit : « L’infériorité intellectuelle de tant de femmes est une réalité indiscutable qu’il faut attribuer à l’inhibition de leur pensée. »

En attendant l’internationale féministe ou l’internationale laïque, s’il pouvait être accordé aux « embryonnes » afghanes, indiennes ou chinoises de faire leur propre choix anténatal, certaines d’entre elles préféreraient peut-être l’avortement immédiat…

Il y a un demi-siècle, l’hypertension artérielle commençait à 16 pour la systolique et à 10 pour la diastolique. On avait aussi coutume de considérer l’âge : la systolique était trop forte si elle dépassait 10 + le chiffre des dizaines (14 à 40 ans, 16 à 60 ans…). C’était alors la préhistoire de cette entité complexe qu’est l’hypertension.

Puis, un consensus international validé par l’OMS a décrété que l’hypertension artérielle commençait à 14/9, tous âges confondus. La vieillesse n’avait plus de particularité clinique.

Cette pathologie devint alors rapidement épidémique…

Même si l’on mesurait rarement la tension dans le tiers-monde, une étude de 2005 publiée dans « The Lancet » estimait qu’il y aurait plus de 1,5 milliards d’hypertendus dans le monde en 2025. Soit presque la moitié de la population adulte. Pour obtenir ces chiffres, les auteurs avaient fait des extrapolations à partir des données de Grande Bretagne en les appliquant au tiers-monde. L’hypertension devint soudain plus redoutable que le paludisme.

On comprit cependant que ces chiffres étaient excessifs en raison du fameux phénomène de l’hypertension de la blouse blanche. Toute tension mesurée au cabinet médical dépasse de 1, 2, voire davantage, le chiffre mesuré par le patient chez lui. Certains ont même suggéré de ne plus mesurer la tension au cabinet médical pour éviter les excès diagnostiques.

Puis, la tendance s’est inversée en considérant que l’hypertension de la blouse blanche était le précurseur d’une hypertension réelle. Les chiffres de 2025 étaient donc en-dessous de la nouvelle réalité.

L’épidémie risque de s’aggraver, car de nouvelles publications abordent le concept d’une pré-hypertension qui débuterait à 12/8 et serait préoccupante chez les obèses, les sédentaires et d’autres sujets à risque. Cette pré-hypertension étant promise à un bel avenir, le business-plan pour 2025 doit désormais compter sur la quasi-totalité de la population adulte mondiale.

Cependant, des faits nouveaux laissent supposer que certains patients échapperont au traitement. Nous savons aujourd’hui qu’il est préférable de ne pas trop faire baisser la tension diastolique des patients ayant eu une coronaropathie, ainsi que celle des personnes âgées, car cela augmente le risque de démence et de quelques autres pathologies. La vieillesse retrouve un peu sa particularité clinique.

Nous savons aussi, que malgré l’existence de 16 classes pharmacologiques d’antihypertenseurs, les diurétiques, très anciens et très bon marché, sont largement suffisants pour baisser la tension. Ce qui est une bonne nouvelle pour les « vrais » hypertendus du tiers-monde.

Enfin, nous avons acquis la certitude qu’un peu d’exercice physique et de simples règles diététiques suffisent à corriger la grande majorité des hypertensions. Cela rejoint les recommandations d’Hippocrate qui n’utilisait pas encore le tensiomètre.

Avec les transitions et les carences familiales, les personnes âgées n’ont désormais plus que deux choix de lieu de vie : leur domicile ou les Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD).

Les avantages des EHPAD étaient la surveillance et les soins. Mais avec l’augmentation de la demande, le marché y a installé ses méthodes de financiarisation et de licenciements. La logique soignante diminue donc en proportion de la diminution du personnel.

L’avantage du maintien à domicile est la poursuite de la socialisation dans un lieu familier ; ses inconvénients sont des risques d’accidents domestiques et une moindre surveillance médicale. Une nouvelle cybernétique propose de régler ce problème. Les premiers packs comportent un médaillon de téléassistance, des détecteurs de fumée, de température et de gaz anormaux, des chemins lumineux et une automatisation de l’éclairage, pour la modique somme de 150 € par mois.

Cette gérontotechnologie intéresse désormais les multinationales qui diversifient leurs offres tant pour les EHPAD en manque de personnel que pour la solitude au domicile. De nouvelles options sont proposées dans des packs robotiques toujours plus onéreux : visioconférences avec la famille, internet haut-débit, capteurs de chute, téléassistance de pacemakers et autres révolutions technologiques en substitution des mains voisines et des regards familiers.

Hier, un confrère s’émerveillait des prouesses de cette technologie, en affichant une compassion pour la vieillesse à la hauteur de son isolement et au poids de son marché. Une consœur algérienne osa timidement évoquer la nécessité de l’empathie, de la coopération et des valeurs familiales et vicinales autour du vieillissement. Certes, mais le confrère insista alors sur le nombre grandissant de personnes qui n’avaient pas ou plus de famille. Surprenant, répondit notre consœur, car en Algérie, il y a toujours une famille…
Pour ma part, ce court échange me laissa pantois. D’un côté, je découvrais la compassion de notre marché pour nos vieillards ; de l’autre, j’apprenais qu’il existe des pays où ils ont toujours une famille… Et encore du pétrole.

Attaquée de toutes parts, la médecine est mise à mal. Conflits d’intérêts, médicaments qui tuent, déserts médicaux, dépassements d’honoraires, inutilité des dépistages. Même certains médecins, dont je suis, ne lui font pas de cadeau et profitent de la cohue pour lui donner quelques coups de pied.

Soudain pris de honte pour ces coups en traître, j’ai cherché l’équation qui pourrait résoudre mes contradictions. Je l’ai enfin trouvée. Elle est si triviale et si naïve que j’hésite encore à la formuler : la médecine est une bonne chose pour les malades…

Il convient de préciser sur un ton plus doctoral… Les bénéfices de la médecine en cas de péritonite, de schizophrénie, de septicémie, de Parkinson, de luxation de l’épaule, d’occlusion intestinale, de sida, d’asthme ou d’embolie pulmonaire sont largement supérieurs à ses risques. Dans ces cas-là, n’hésitez pas, courez chez le médecin en oubliant tous vos griefs.

Le danger réel est la bonne santé. Si votre entourage n’a rien remarqué de spécial, si vous-même n’avez jamais été inquiété par autre chose que des écoulements saisonniers, des douleurs familières, des courriers impromptus d’un Ministère ou d’une Mutuelle qui s’inquiètent à votre place, ni par toutes ces variations d’humeur qui vous rendent si attachant, alors évitez à tout prix la médecine. Dans ces cas, le risque sera toujours supérieur au bénéfice.

Comme c’est simple pour vous. Situation 1 : bénéfice > risque. Situation 2 : risque > bénéfice.

Quant à moi, je sais désormais où et quand je dois donner mes coups de pied.

Enfin, il peut exister des situations où vous êtes dans l’incapacité à évaluer si vous allez bien ou mal. C’est rare, mais cela peut arriver, même sans déficit cognitif. Dans ces cas, personne de sensé ne pourra jamais vous dire si l’abstention médicale est supérieure ou inférieure à l’action du même nom. C’est un pari à faire à chaque fois.

Tout est dit. Il ne reste qu’à comprendre pourquoi la médecine et la bonne santé ont une irrépressible tendance à s’attirer mutuellement.

Ceux qui trouveront la réponse auront droit à un check-up à tarif réduit…

Les centres anti-douleur ont été créés dans les années 1970. L’algologie devint alors une nouvelle spécialité de la médecine.

On reprochait aux médecins de sous-estimer la douleur de leurs patients et surtout d’hésiter à prescrire de la morphine dans les douleurs aiguës et terminales. C’était en partie vrai. Ils se sont bien rattrapés depuis, puisque les ventes de morphine ont dépassé toutes les prévisions, surtout  hors phase terminale, provoquant alors des problèmes majeurs d’addiction.

Mais les promoteurs s’intéressaient aux douleurs chroniques, beaucoup plus fréquentes. Dès leur origine, ces centres ont réuni divers spécialistes : neurologues, rhumatologues, psychologues, kinés, hypnotiseurs, acupuncteurs, travailleurs sociaux. On avait déjà bien compris le caractère plurifactoriel de la douleur. En gros, on voulait faire de la médecine générale, ce qui était plutôt une bonne idée.

L’autre bonne intention de départ fut de promouvoir l’empathie en ayant recours aux thérapeutiques physiques et au soutien psychologique. Mais très vite, comme toujours dans les innovations sous tutelle, ces centres devinrent des placards à pharmacie. Bien que la neurostimulation, la relaxation et l’hypnose continuent à être mises en exergue, presque tous les patients sortent de ces centres avec un antidépresseur, un antiépileptique GABA-mimétique, voire une benzodiazépine, drogues dont ils ne pourront plus se passer.

Ne critiquons pas les méthodes sans avoir examiné les résultats. Ceux-ci nous sont fournis par la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur qui est le principal partenaire de ces centres. Cette SFETD affirme qu’il y a vingt millions de douleurs chroniques en France…

Avoir pris la douleur en charge pour se retrouver quarante ans plus tard avec la moitié de la population adulte se plaignant toujours d’une douleur chronique. Ce n’est plus un échec, c’est un fiasco. À moins que ce chiffre ne soit un nouvel artifice de communication pour alerter sur la douleur encore trop négligée !

Il semblerait donc que la douleur soit un nouvel avatar de l’inflation médicale.

Les plus attentifs des cliniciens savent que la douleur participe d’une souffrance encore plus vaste et plurifactorielle que ces centres d’algologie ne l’avaient supputé.

Alain Froment, le meilleur épistémologiste de la médecine depuis Canguilhem, disait qu’il eut mieux valu reprocher aux médecins d’avoir négligé la souffrance que d’avoir négligé la douleur…

Pourvu que personne n’ait l’idée de créer de centre anti-souffrance !

Les méningites bactériennes sont dues principalement à trois germes (haemophilus, pneumocoque et méningocoque). Le nombre de morts infantiles avant les premières vaccinations variait autour de 100 par an.

La généralisation du vaccin anti-haemophilus, a fait grossièrement chuter le nombre de cas de  cette méningite de 600 à  40 par an en France et le nombre de morts de 50 à presque zéro.

Les résultats de la généralisation du vaccin anti-pneumocoque sont encore mal analysés.  L’estimation est une baisse des cas de 500 à 200 par an et un gain de 10 à 15 vies supplémentaires.

Les autorités sanitaires ont longtemps hésité à recommander le nouveau vaccin contre le méningocoque type C, car cette méningite est rare en France où le type B prédomine.

La mortalité de ces 3 méningites bactériennes est actuellement de 20 à 30 par an en France et la généralisation de ce nouveau vaccin peut permettre de gagner jusqu’à 10 vies de plus.

Avec cette information éclairée, les médecins et les parents peuvent décider. Les fanatiques anti-vaccinations trouveront  le résultat bien faible, les autres estimeront que dix vies d’enfants n’ont pas de prix. Personnellement je suis favorable à toutes les vaccinations, car leur rapport bénéfices/risques s’est toujours révélé positif à ce jour.

Parlons maintenant de la rhino-pharyngite. Nous avons une certitude : elle ne tue jamais. Nous avons une deuxième certitude : les antihistaminiques, antitussifs et vasoconstricteurs n’ont pas plus d’influence sur le cours naturel de cette maladie que tous les placebos connus depuis l’antiquité.

Ces médicaments ont un rapport bénéfices/risques négatif et ils occasionnent de nombreux incidents et quelques morts d’enfants chaque année.  Ce sont le plus souvent des erreurs de dosage ou une confusion entre médicaments pour adultes et pour enfants. Nous ignorons le nombre exact, car notre pharmacovigilance est médiocre et la responsabilité de certains antihistaminiques dans la mort subite du nourrisson est encore mal évaluée.

Notre ministère a raison de vouloir généraliser le vaccin anti méningite C pour gagner dix vies. Mais alors pourquoi donc repousse-t-il depuis si longtemps la suppression définitive de ces médicaments  inutiles et dangereux ?

Vouloir bannir toute la pharmacopée du rhume peut sembler aussi fanatique que de s’opposer au vaccin contre le méningocoque C. Pourtant, en termes d’épidémiologie raisonnée et de risque individuel, nous devrions convaincre les parents que vacciner contre le méningocoque C et cesser toute médicamentation du rhume de nos enfants sont deux actions aussi dérisoires et aussi utiles l’une que l’autre.

Cela s’appelle de la médecine basée sur les preuves.

Depuis toujours, les hommes ont su définir la « Maladie » selon des critères vécus qui se résument à trois : douleur et/ou impotence fonctionnelle pour les maladies aiguës, et une limitation des projets de vie pour les maladies chroniques.

Avec les progrès biomédicaux, avec le développement de la notion de « facteur de risque » et avec l’avènement du principe de précaution, la médecine a créé un nouveau registre pathologique : celui des maladies potentielles.

Ces nouvelles maladies sont totalement déconnectées du vécu des patients qui n’ont jamais éprouvé ni douleur, ni impotence quelconque.

Pourtant, de façon cocasse, les hommes finissent par assumer ces nouvelles maladies avec une conviction qui étonnerait tout observateur candide. Comment allez-vous ? Mal, j’ai de mauvaises analyses. Mal, j’ai une image suspecte. Mal, j’ai un facteur de risque, etc.

Les médecins affirment que ces nouvelles maladies ne restent pas toujours potentielles. Ils ont raison, tous les porteurs d’une maladie potentielle ou d’une maladie vécue finissent par mourir un jour…

Cet humour noir serait déplacé si le développement fulgurant de l’imagerie et de la biologie moléculaire n’avait fait apparaître, en plus des maladies vécues et des maladies potentielles, un troisième registre virtuel que les radiologues ont nommé « incidentalomes ».

Ce sont des images découvertes par hasard alors que l’on cherchait autre chose. Environ 3% des personnes scannérisées sont porteuses de kystes biliaires non fonctionnels. De la même façon, les adénomes silencieux de la surrénale ou de l’hypophyse peuvent concerner jusqu’à 5% de la population. La physiologie de ces glandes restant normale tant au niveau vécu qu’au niveau biomédical.

Ce terme d’incidentalome peut s’appliquer de la même façon à des résultats biologiques sans autre lien avec la réalité que celui d’un hasard ou d’une aberration statistique.

Hélas, ces incidentalomes sont parfois sources d’interrogations pour le médecin et d’anxiété pour les patients. Ils génèrent de nouveaux examens complémentaires de contrôle qui génèrent à leur tour un lot incompressible d’incidentalomes.

Ainsi l’allégeance du vécu au modèle biomédical vient effectivement de générer un troisième registre de maladies. Ce sont des maladies sans douleur, sans impotence fonctionnelle, sans limitation des projets de vie et sans signification biomédicale.

Il faut prendre la chose très au sérieux, car tous les porteurs d’incidentalomes finissent par mourir un jour.

Je vous aurai prévenus.